경벽배액술- 담낭에 사용하는 치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준

기준 내용

1. 경벽배액술-담낭 사용하는 치료재료는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 다음과 같이 사용하는 경우에 요양급여를 인정함.

가. 급여대상 : 자780나 경벽배액술 [유도료 별도 산정] - 담낭

나. 치료재료

1) 내시경하 담도협착 확장 풍선카테타 HURRICANE RX BILIARY BALLOON DILATATION CATHETER

2) 내시경하 담(췌)관 협착 확장용 카테터 SOEHENDRA BILIARY DILATION CATHETER

다. 인정개수 : 분류별 1개 사용을 원칙으로 함. 다만, 부득이 1개를 초과하여 사용해야 할 필요성이 있는 경우에는 사례별로 인정함

라. 산정방법

1) 산정코드 : J4103001E, J8001001E

2) 상한금액 : 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에 고시된 각 치료재료의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함.

- J4103001E는 HURRICANE RX BILIARY BALLOON DILATATION CATHETER (J4103001)의 상한금액과 동일

- J8001001E는 SOEHENDRA BILIARY DILATION CATHETER (J8001001)의 상한금액과 동일

3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

2. 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함.