고주파를 이용한 결막이완증 수술 적응증 인정여부(6사례)

기준 내용

5. 고주파를 이용한 결막이완증 수술 적응증 인정여부(6사례)

청구내역

○ 사례1(여/67세)

- 청구 상병명: (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H0411 건성안증후군

- 주요 청구내역:

자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

○ 사례2(여/48세)

- 청구 상병명: (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H0411 건성안증후군

- 주요 청구내역: 자534-2 결막성형술[점막 또는 피부의 식피술료 포함][(의원·치과의원(보건의료원포함))야간,공휴,토요] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

○ 사례3(여/62세)

- 청구 상병명 : (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H162 각막결막염

- 주요 청구내역: 자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

○ 사례4(남/57세)

- 청구 상병명: (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H162 각막결막염

- 주요 청구내역: 자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

○ 사례5(여/68세)

- 청구 상병명: (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H0411 건성안증후군

- 주요 청구내역: 자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

○ 사례6(남/63세)

- 청구 상병명: (주상병) H1181 결막이완 (부상병) H0411 건성안증후군

- 주요 청구내역: 자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함] 1*1*1 I0810001 OCURF NEEDLE 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면 ‘요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.’라고 명시하고 있음.

○ 이 건(6사례)은 ‘결막이완’등 상병을 기재하여, 고주파를 이용한 결막이완증 수술을 청구한 건으로, 현행 급여기준에 의하면 약물치료에 효과가 없는 결막이완증 환자를 대상으로 하고 있고, 환자상태, 진료내역 등을 참조하여 결막이완증 적응증 급여 대상 여부 및 자534-2 결막성형술 인정여부에 대하여 논의함.

○ 진료기록부, 관련 제규정 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(6사례)의 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/67세): 결막이완 등의 상병에 고주파를 이용한 결막이완증 수술 후 청구한 자534-2 결막성형술은 제출된 영상에서 결막이완증을 확인할 수 없어 불인정함.

○ 사례2(여/48세): 결막이완 등의 상병에 고주파를 이용한 결막이완증 수술 후 청구한 자534-2 결막성형술은 제출된 영상에서 결막이완증을 확인할 수 없어 불인정함.

○ 사례3(여/62세): 결막이완 등의 상병에 고주파를 이용한 결막이완증 수술 후 청구한 자534-2 결막성형술은 제출된 영상에서 결막이완증을 확인할 수 없어 불인정함.

○ 사례4(남/57세): 결막이완 등의 상병에 청구한 자534-2 결막성형술은 약물치료에 효과가 없는 결막이완증 환자를 대상으로 ’고주파를 이용한 결막이완증 수술‘이 시행되어야 하나 충분한 약물치료를 입증할 수 있는 의무기록이 확인되지 않아 불인정함.

○ 사례5(여/68세): 결막이완 등의 상병에 고주파를 이용한 결막이완증 수술 후 청구한 자534-2 결막성형술은 제출된 영상자료에서 세극등 사진 확대 촬영하여 결막주름이 관찰될 수 있음. 하안검 중앙 부위 일부 결막이완 확인되나 안구건조증 등의 기저질환 치료기간이 충분하지 않아 불인정함.

○ 사례6(남/63세): 결막이완 등의 상병에 고주파를 이용한 결막이완증 수술 후 청구한 자534-2 결막성형술은 제출된 영상자료에서 세극등 사진 확대 촬영하여 안검(상하)위치 및 결막이완을 확인할 수 없음. 또한 충분한 약물치료를 입증할 수 있는 의무기록이 확인되지 않아 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 고주파를 이용한 결막이완증 수술의 급여기준 [보건복지부 고시 제2023-121호, 2023.7.1. 시행] [2025. 10. 23. 부산본부 안과 지역분과위원회] [2025. 11. 25. 중앙심사조정위원회]