저 21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여 인정여부(5사례)

기준 내용

8. 저 21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(남/15개월)

- 청구 상병명:

(주상병) Q359 상세불명의 구개열 (부상병) Q870 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군

- 주요 청구내역 자219나(1) 구개열수술-경구개열수술-편측[(상급종합병원·종합병원)1세이상~6세미만] 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[(상급종합병원·종합병원)1세이상~6세미만 제2의수술] 1*1*1

○ 사례2(남/24세)

- 청구 상병명:

(주상병) K099 상세불명의 구강영역의 낭 (부상병) T180 입의 이물

- 주요 청구내역 차80가 상악골(관골포함)양성종양(낭종 포함)절제술-3cm미만 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 1*0.7*1 차97나 악골내고정용금속제거술(소형금속판의제거) 1*0.7*1 차41다 발치술[1치당]-구치[제2의수술(종병이상, 치대부속)] 1*1*1

○ 사례3(남/64세)

- 청구 상병명:

(주상병) D103 기타 및 상세불명 입 부분의 양성 신생물 (부상병) E1368 달리 분류되지 않은 기타 명시된 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병

- 주요 청구내역 차80나 상악골(관골포함)양성종양(낭종 포함)절제술-3cm이상 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 1*0.7*1

○ 사례4(여/50세)

- 청구 상병명:

(주상병) D000 입술, 구강 및 인두의 제자리암종

- 주요 청구내역 자220다 구강내종양적출술(악성[림프절청소포함]) 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 1*0.7*1 자485가 무탐침정위기법(기본) 1*0.5*1 (☞ 관련기준에 따라 본인부담률 80%으로 적용)

○ 사례5(남/82세)

- 청구 상병명:

(주상병) M8718 약물에 의한 골괴사, 기타 부분

- 주요 청구내역 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 1*1*1 차53다 악골수염수술(편측 악골의1/3이상의 범위) 1*1*1 차41라 발치술[1치당]-난발치 1*0.7*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 움푹 들어간 부위, 비대칭적인 부위, 왜소한 부위 등에 기능장애가 수반된 경우 수혜부에 용적을 더해줄 목적 등으로 시술 함.

- 상악동의 악성 또는 양성종양 제거나 발치 후, 구개열 등이 있을 경우 움푹 들어간 부위 등이 생길 수 있음. 종양 제거 후 움푹 들어간 부위가 큰 경우나 천공의 크기가 큰 경우 결손 부위에 용적을 더해줄 목적으로 free flap을 하거나, buccal fat pad 등을 이용하여 채워주기도 함.

- 발치 등으로 인한 상악동의 천공은 크기가 작고, 상악동이 감염된 상태가 아니면 대부분 발치창을 채우는 혈액응고로 천공은 자연히 폐쇄됨.

- 그러나 상악동 천공의 크기가 큰 경우 buccal flap 등을 사용할 수 있으며, 상악동염의 증거가 없다는 전제하에 천공을 폐쇄할 수 있음.

- 구강암 병소 제거로 인한 결손부에는 buccal fat pad를 이용할 수 있음. 이와 관련된 논문에 따르면 buccal fat pad는 구강암 병소 제거 후 결손부를 재건하는데 신뢰할 만한 방법으로 혈류가 풍부하여 피판 괴사 가능성이 낮고, 치유가 빠른 편이며 환자의 기능 회복에 도움이 됨.

○ 이를 종합하여, 이 건(5사례)에 대하여 요양기관 제출자료, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/15개월)은 상세불명의 구개열 상병으로 불완전 구개열(Incomplete cleft palate), 혀·입술유착(S/P Tongue-lip adhesion), 피에르-로빈증후군(d/t Pierre-Robin sequence) 진단받음. ’25.3.5. 입천장성형술(Two-flap palatoplasty), 연구개근육 재배열술(Intravelar veloplasty)을 시행하고 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, Cleft Palate 수술을 하면서 sinus 사이에 buccal fat pad graft를 시행한 것으로 확인됨.

- 전문가 의견에 따르면 Cleft palate 수술 중 시행하는 buccal fat pad graft는 임상적으로 환자의 예후에 크게 영향을 미치지 않음. 또한 Primary cleft palate에서 buccal fat pad를 보충하는 것은 수술 중 일련의 과정임. 따라서 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’의 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/24세)는 상세불명의 구강영역의 낭 상병으로 상세불명의 재발된 치성각화낭종(r/o recurred Odontogenic keratocyst)(Lt. Mx), 입안의 이물질(foreign body in mouth)(Lt. Mx)으로 진단 받음. ’24.9.13. 종양절제술(Mass excision)(Lt. Mx), 금속판 제거술(Plate removal)(Lt. Mx), 외과적 발치(Surgical Extraction)(#27), Buccal fat graft를 시행하고, ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구함.

- 경과기록지, 영상자료 참조하였을 때, fistular의 크기가 필수적으로 막아야 할 정도로 큰 경우가 아니며, sinus 안에 있는 odontogenic keratocyst를 제거하고 절개를 한 후 주변 조직을 젖히면 대부분 Buccal fat이 자연스럽게 노출됨. 그러므로 종양절제술 등 수술 과정 중 시행한 지방이식술은 일련의 과정으로 보아 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/64세)은 기타 및 상세불명 입 부분의 양성 신생물 상병으로 R/O POMC(Postoperative maxillary cyst) Rt. 진단받고, ’24.9.11. Mass excision(Rt. maxilla)과 Buccal fat graft(Rt.)를 시행하고 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구함.

- 요양기관에서 제출한 자료 확인 시, 우측 상악 sinus 안에 낭종이 있음이 확인 됨. 낭종을 제거하고 그 부위를 buccal fat pad로 채워 준 것으로, 낭종 제거 과정 중 대부분 자연스럽게 Buccal fat pad가 나오며, 이는 수술 중 일련의 과정임. 또한 전문가의 의견에 따르면 의학적으로 Buccal fat pad graft를 시행할 만한 특별한 사유가 없으므로 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/50세)는 입술, 구강 및 인두의 제자리암종 상병으로 Mucoepidermoid carcinoma (Lt. buccal)을 진단 받음. ’24.9.10. Mass resection (Lt. buccal), Buccal fat graft, Navigation surgery 수술 시행 후, ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구함.

- 전문가 의견에 따르면 구강암 병변 제거 후 결손부가 큰 경우, 보통 Free flap을 많이 함. 팔에서 조직을 떼어서 병변을 제거한 부위에 붙이는 Forearm flap 등으로 결손부를 채워주기도 함. 그러나 이식한 flap이 너무 크거나 두꺼운 경우, 자체 무게로 인하여 밑으로 쳐지는 현상이 발생하거나, 이식한 부분이 치아에 씹히게 되는 등의 문제가 있음.

- 구강암 병변 제거 후 수술 부위의 크기와 상태 등에 따라 Buccal fat pad, temporal muscle 등을 이용하여 결손부를 채워줄 수 있으며, 관련 논문 참조 시 buccal fat pad를 결손부에 채워 준 경우 수술 부위의 구축 예방과 수술 시간 단축 및 수술부위 치유촉진 등 환자의 회복에 유리한 장점이 확인됨.

- 요양기관에서 제출한 경과기록지, 영상자료 참조하여 종합적으로 판단하였을 때, 구강암 병변 제거 후 시행한 지방이식술은 환자의 회복에 도움을 주는 점 등을 감안하여 동 사례에 한하여 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 요양급여를 인정함.

○ 사례5(남/82세)는 치과보철과에서 상악 총의치 제작 예정 중 좌측 상악 구치부 발치와 부위의 R/O MRONJ 의심되어 구강악안면 외과에 의뢰됨. ’24.8.20. 약물에 의한 골괴사, 기타 부분 상병으로 Sequestrectomy(Lt. Maxilla), buccal fat graft, surgical extraction(#23) under LA(4 ampule) 시행 후, ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’을 청구함.

- 요양기관에서 제출한 경과기록지, 영상자료 참조 시, #23 발치 후 상악골 노출로 노출된 골을 덮기 위해 자가지방이식술을 시행하였다고 하나, #23 발치 후 골 노출은 발치와 동반되는 것이며, sliding flap으로도 충분히 노출된 부분을 덮을 수 있을 것으로 판단됨.

- 따라서, 골수염 절제술 후 충분히 피판을 전진할 수 있는 상황으로 사료되어 ‘저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술’은 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등, 제10장 치과 처치·수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 순열수술, 구개열수술, 구순열 비교정술 급여여부(보건복지부 고시 제2023-293호, 2024.1.1. 시행)

- 이비인후과 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)

- 두경부 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2025-153호, 2025.9.1. 시행)

○ 자463다 경비적 뇌하수체종양적출술과 동시 실시한 자100 비중격교정술 또는 성형술과 자112 접형골동비내수술 인정여부(건강보험심사평가원 공고 제2019-422호, 2020.1.1. 시행, 공고 제2024-195호, 2024.9.1. 시행)

○ 대한구강악안면외과학회, 구강악안면외과학교과서 4th Edition, 군자출판사, 2023

○ Deeapk Kademani, Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery(2volume set)2e, Elsevier, 2023

○ Min-Keun Kim, Wonil Han and Seong-Gon Kim. The use of the buccal fat pad flap for oral reconstruction.Kim et al. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery (2017) 39:5

○ Todd E. Thurston, James Vargo, Katelyn Bennett, Christian Vercler, Steven Kasten, and Steve Buchman. Filling the Void: Use of the Interpositional Buccal Fat Pad to Decrease Palatal Contraction and Fistula Formation. FACE 2020, Vol. 1(1) 33-40 ⓒ The Author(s) 2020 DOI: 10.1177/27325016209745

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