인공중이 요양급여 인정여부에 대하여(2사례)

기준 내용

5. 인공중이 요양급여 인정여부에 대하여(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/63세)

- 청구 상병명:

주) H907 전음성 및 감각신경성이 혼합된 한쪽 청력소실, 반대편 청력은 정상

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580-1 인공중이이식(본인부담률 50%) 1*1*1 (치료재료) NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS) 전규격 (본인부담률 50%) 1*1*1 (치료재료) NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(SAMBA) 전규격(본인부담률 50%) 1*1*1

○ 사례2(여/60세)

- 청구 상병명:

주) H6610 만성 이관고실의 화농성 중이염, 한쪽 또는 상세불명

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580-1 인공중이이식[제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (치료재료) NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS) 전규격 (본인부담률 50%) 1*1*1 (치료재료) NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(SAMBA) 전규격(본인부담률 50%) 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 인공중이 이식 급여기준(보건복지부 고시 제2023-293호, ’24. 1. 1. 시행)에 따르면, 적용 대상은 18세 이상의 양측 비진행성 병변이 있는 경우로,

- 감각신경성 난청의 경우 아래의 인정기준을 모두 충족해야하며(후미로성, 중추성 병변인 경우 제외), 전음성 또는 혼합성 난청환자의 경우는 아래의 인정기준 중 3)의 조건을 충족하되 이 경우 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용하고 있음.

※ 인정 기준

1) 편측 순음청력이 41 ~ 70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우

2) 어음명료도가 50% 이상인 경우

3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우

가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우

나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우

- 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 교과서에 따르면, 인공중이 이식술은 감각신경성 난청의 경우 비진행성 병변에서 시술이 가능하며 중이의 기능이 정상이고 청력상태가 70dB보다 좋은 환자 중 기존의 보청기로 청력재활에 어려움이 있을 때 시도할 수 있음.

- 전음성 또는 혼합성 난청의 경우는 부동 변환기가 자리 잡을 수 있도록 중이의 해부학적 구조가 적절하여야 하며, 중이 감염이 없는 상태이고 만성적인 중이 내 저류액이 없어야 함.

○ 이식형 보청기 분야 전문가 의견에 따르면, 인공중이 이식술은 침습적 처치를 통해 보조 장치를 체내에 삽입하는 과정이므로 양측 청력 상태와 재활 가능성, 적절한 기기 관리 및 사용 능력 등을 종합적으로 평가하여 수술 대상을 선정하는 것이 중요함.

○ 급여기준 및 관련 문헌 등을 참고하여, 전음성 또는 혼합성 난청에 실시한 인공중이 이식술의 요양급여 인정여부에 대해 다음과 같이 논의함.

- 현행 급여기준에서 최소 1개월 이상의 적절한 보청기 착용에도 청각 재활 효과가 제한적이거나 지속할 수 없는 경우로 명시하고 있으며, 수술 전 양쪽 귀의 청력수준 또는 양쪽이 서로 다른 난청 유형인 경우(감각신경성/전음성 혹은 혼합성)에 대해 명시하고 있는 바가 없으므로 수술 측 귀가 인정기준 3)에 부합하는 경우 요양급여를 인정해야 한다는 일부 의견이 있었으나,

- 정확한 청력 평가결과에 근거하여 인공중이 이식술 전 일반적인 보청기 착용이나 이소골 성형술 등 근본적인 수술을 통한 청력 개선 가능성을 우선적으로 검토하여야 하며, 염증성 병변 유무 등 인공중이 이식 적합성 평가를 종합적으로 고려하는 것이 의학적으로 타당하다는 다수의 의견이 확인됨.

○ 이에, 이 건(2사례)에서 시행한 인공중이이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/63세)은 ‘전음성 및 감각신경성이 혼합된 한쪽 청력소실, 반대편 청력은 정상’ 상병으로 우측 인공중이 이식술을 시행하고, 해당 수술료[자580-1 인공중이이식]와 치료재료[NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS, SAMBA) 전규격, 각1개]를 본인부담률 50%로 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 수술 전 시행한(’23.12.21.) 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 AC(기도청력) 64dB/60dB, BC(골도청력) 38dB/48dB로 측정되었으며 어음명료도(WRS)는 보청기 미착용 시 우측 65dB에서 76%, 좌측 72dB에서 88%이고 우측 보청기 착용 시 65dB에서 92%로 확인됨.

· 외래 진료기록 참조 시 우측 귀는 만성 중이염으로 이소골 재건술 등 수술 이력이 있으며 보청기를 사용하였으나 현재 효과가 없고 통증으로 사용이 불가한 것으로 기록되었음. 좌측 귀의 상태는 수술 기록지 상 COM(Chronic Otitis Media, 만성 중이염)으로 기재되었음.

- 인공중이 이식술의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 청력 검사결과에 근거할 때 우측 보청기 착용 전후 어음명료도가 향상되어(76%→92%) 일반적인 보청기를 통한 청력 개선 효과가 있다고 판단되며, 좌측의 청력 상태는 우측보다 양호할 것으로 추정되어 보청기 착용을 통한 청력 개선을 시도하는 것이 일반적이나 좌측 보청기 관련 기록은 확인되지 않음.

· 아울러 수술 기록 상 확인된 우측 귀 이통 및 유스타키오관 이관부 점막 부종과 좌측 귀의 만성 중이염은 ‘양측의 비진행성 병변’으로 보기 어렵고, 추후 양측의 청력 저하 상태가 변할 수 있는 병변이므로 급여기준에 해당되지 않는다는 의견이 제시됨.

- 이에, 청구한 ‘자580-1 인공중이이식’과 사용된 치료재료[NEW VIBRANT SOUND BRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS, SAMBA) 전규격, 각1개]는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례2(여/60세)은 ‘만성 이관고실의 화농성 중이염, 한쪽 또는 상세불명’ 상병으로 좌측 인공중이 이식술을 시행하고, 해당 수술료[자580-1 인공중이이식(제2의수술)]는 요양급여, 치료재료[NEW VIBRANT SOUNDBRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS, SAMBA) 전규격, 각1개]는 본인부담률 50%로 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 우측은 청신경종 수술 후 전농(deaf, 완전한 청력소실)으로 평가 불가하며 좌측 순음청력검사는 AC 58dB BC 34dB(’23.6.26.), AC 58dB BC 36dB(’23.11.1.)로 확인되었고, 어음명료도(WRS)는 보청기 미착용 시 65dB에서 72%(’23.6.26.), 84%(’23.11.1.)이며 좌측 보청기 착용 시에는 모두 65dB에서 100%로 확인됨.

· 외래 재진기록 및 소견서 참조 시 좌측 귀의 잦은 이루로 지속적인 보청기 착용이 어렵고 만성 중이염이 동반되어 있는 상태로 인공중이 수술과 동시에 중이염 병변 제거를 위한 추체아전절제술을 시행하였음이 확인됨.

- 인공중이 이식술의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 후 어음명료도가 100%로 확인되어 일반적인 보청기를 통한 청력 개선이 가능할 것으로 판단되며, 좌측 귀의 염증이 지속되어 보청기 착용이 어려운 환자이므로 염증병변 제거 수술 후 보청기 착용을 통한 청력 개선을 우선적으로 시행하는 것이 의학적으로 타당함.

· 또한 좌측의 만성 중이염 및 지속적 이루는 ‘양측의 비진행성 병변’으로 보기 어렵고, 추후 청력 저하 상태가 변할 수 있는 진행성 병변으로 판단되어 급여기준에 해당되지 않음. 이에, 청구한 ‘자580-1 인공중이이식(제2의수술)’과 사용된 치료재료[NEW VIBRANT SOUND BRIDGE IMPLANTABLE HEARING PROSTHESIS(VORP 503+COUPLERS, SAMBA) 전규격, 각1개]는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 인공중이이식 급여기준(보건복지부 고시 제2023-293호, 2024. 1. 1. 시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.

[2025. 7. 3. 이비인후과 분과위원회] [2025. 8. 26. 중앙심사조정위원회]