‘자2-1 흡입배농 및 배액처치’ 와 ‘자592 기관내세척’ 동시시행 인정여부(14사례)

기준 내용

5. ‘자2-1 흡입배농 및 배액처치’ 와 ‘자592 기관내세척’ 동시시행 인정여부(14사례)

청구내역

○ 사례1(남/54세)

- 청구 상병명 (주상병) 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*31 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*1

○ 사례2(여/83세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 폐렴 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자585-1 M58590L0 기관내삽관술 [병원급 야간] 1*1*1 자585가 M58500L0 인공호흡[기관내삽관료 별도]-3시간까지 [병원급 야간] 1*1*1 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*6 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*7 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*4 K4021031 ENDOTRACHEAL TUBE STANDARD CUFFED TYPE 전규격 1*1*1

○ 사례3(여/82세)

- 청구 상병명 (주상병) 구불결장의 악성 신생물 (부상병) 상세불명의 호흡부전, 상세불명형 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*31 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*1

○ 사례4(남/62세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 알코올성 간질환 (부상병) 상세불명의 폐렴 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*31 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16

○ 사례5(여/90세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 만성 신장병 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*18 자585-1 M58590L0 기관내삽관술 [병원급 야간] 1*1*1 자585가 M5850 인공호흡[기관내삽관료 별도]-3시간까지 1*1*1 자585나 M58600L0 인공호흡[기관내삽관료별도]-3시간초과하여 8시간까지 [병원급 야간] 1*1*1 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*2 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*2 4021031 ENDOTRACHEAL TUBE STANDARD CUFFED TYPE 전규격 1*1*1

○ 사례6(여/69세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 뇌전증지속상태 (부상병) 음식 또는 구토물에 의한 폐렴 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*15 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*1

○ 사례7(남/68세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 뇌내출혈 (부상병) 상세불명의 폐렴 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*17 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*1

○ 사례8(남/72세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 호흡부전, 상세불명형 (부상병) 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐쇠성 폐질환, 상세불명형 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*31 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*15 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*16 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*3

○ 사례9(남/71세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 폐렴 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가2다(3) AB3J2 병원 4인실입원료 1*1*5 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*21 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*4 자585-1 M58590M0 기관내삽관술 [병원급 공휴] 1*1*1 자585나 M58570M0 인공호흡[기관내삽관료별도]-3시간을초과하여8시간까지 [병원급공휴] 1*1*1 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*8 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*5 K4021031 ENDOTRACHEAL TUBE STANDARD CUFFED TYPE 전규격 1*1*1

○ 사례10(남/60세)

- 청구 상병명 (주상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 (부상병) 기관절개상태 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*11 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*11 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*11

○ 사례11(남/82세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 폐렴 (부상병) 만성 호흡부전, 상세불명형 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*20 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*21 자585다 M5858 인공호흡[기관내삽관료별도]-8시간을 초과하여12시간까지 1*1*1 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*20 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*21

○ 사례12(남/62세)

- 청구 상병명 (주상병) 상세불명의 알코올성 간질환 (부상병) 상세불명의 폐렴 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*28 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*28 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*28 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*28 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*1

○ 사례13(여/80세)

- 청구 상병명 (주상병) 누공이 없는 농흉 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*28 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*28 K4311004 TRACHEOSTOMY TUBE, SILICONE CUFFED 1*1*2

○ 사례14(남/81세)

- 청구 상병명 (주상병) 전립선의 양성 신생물 (부상병) 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 등

- 주요 청구내역 가2다(1) AB3D6 병원 6등급 간호관리료 적용 6인실 이상 입원료 1*1*7 가10가(3)(나) AK301 격리실 입원료-일반 격리실 입원료-다인용 1*1*4 자2-1라 M0137 흡입배농 및 배액처치[1일당] 1*1*11 자585라 M5860 인공호흡[기관내삽관료별도]-12시간초과1일당 1*1*11 자592 M5920 기관내세척[1일당] 1*1*11 K4021031 ENDOTRACHEAL TUBE STANDARD CUFFED TYPE 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○ 기관절개관(Tracheostomy), 기관내튜브(Endotracheal tube)등이 있는 환자에게 가래(sputum) 등을 제거할 목적으로 흡인(suction)을 할 경우 자2-1 흡입배농 배액처치를 청구함. 만약 thick, sticky sputum으로 흡인(suction)이 잘 안되거나 흡인성 폐렴 등 분비물이 많아 흡인 후에도 해결되지 않는다면 생리식염수를 주입하여 기관내세척을 시행할 수 있고, 기관절개관(Tracheostomy), 기관내튜브(Endotracheal tube) 등이 막혔을 경우 기관지경(Bronchoscopy)를 시행하는 것이 일반적임. 또한, 기관내세척을 시행할 만한 환자의 증상이나 사유가 진료기록부 상 확인되어야함.

○ 동 안건의 요양기관들은 경과기록지에 관련 기록이 없거나, ‘sticky sputum 관찰되어 saline 3cc 주입 및 suction 반복함’ 등의 동일한 내용을 대부분의 환자들에게 월 1회 경과기록지에 작성한 후 일률적으로 기관내세척을 장기 처방하고 있음 이에, 진료기록을 검토하여 자2-1 흡입배농 및 배액처치는 인정하고, 자592 기관내세척 인정여부는 아래와 같이 결정함

○ 사례1(남/54세) : 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 17회 청구함.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 간호기록지에는 매일 시행 서명만 되어 있고, 제출된 경과기록지 상 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정함.

○ 사례2(여/83세) : 주상병 ‘상세불명의 폐렴’, 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’ 등에 자2-1 흡입배농 및 배액처치 7회, 자592 기관내세척 4회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 7회 인정. 자592 기관내세척은 제출된 경과기록지에 25.3.1. 기관내세척을 시행한 것으로 기록되어있으나 3.1일자 기록은 담당의사의 오류 입력으로 확인되며, 25.3.6. Intubation 시행하였으나 이후 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례3(여/82세) : 부상병 ‘상세불명의 호흡부전, 상세불명형’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 16회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 제출된 경과기록지 중 청구 월 첫날 경과기록(25.3.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 없어 불인정.

○ 사례4(남/62세) : 부상병 ‘상세불명의 폐렴’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 16회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 제출된 중 청구 월 첫날 경과기록(25.3.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

○ 사례5(여/90세) : 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’ 등에 2-1 흡입배농 및 배액처치 2회, 자592 기관내세척 2회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 2회 인정. 자592 기관내세척은 제출된 경과기록지에 25.3.1. 기관내세척이 기록되어있으나 3.1일자 기록은 담당의사의 오류 입력으로 확인되며, 25.3.17. Intubation 시행했으나 이후 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례6(여/69세) : 부상병 ‘음식 또는 구토물에 의한 폐렴’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 16회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 간호기록지에 매일 시행 서명만 되어 있고, 제출된 경과기록지 상 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례7(남/68세) : 부상병 ‘상세불명의 폐렴’ 등에 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 16회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 간호기록지에 매일 시행 서명만 되어 있고, 제출된 경과기록지 상 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례8(남/72세) : 주상병 ‘상세불명의 호흡부전, 상세불명형’, 부상병 ‘급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회, 자592 기관내세척 16회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 31회 인정. 자592 기관내세척은 간호기록지에는 매일 시행 서명만 되어 있고, 제출된 경과기록지 상 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례9(남/71세) : 주상병 ‘상세불명의 폐렴’, 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’ 등에 자2-1 흡입배농 및 배액처치 4회, 자592 기관내세척 5회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자2-1 흡입배농 및 배액처치 4회 인정. 자592 기관내세척은 제출된 경과기록지에는 기관내세척 및 기관내삽관술 대한 기록이 없고, 간호 기록지에 Intubation 25.3.23. 시행 및 이후 환자 상태에 대한 기록이 있으나 기관내세척에 대한 기록이 없으므로 불인정.

○ 사례10(남/60세) : 주상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’, 부상병 ‘기관절개상태’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자592 기관내세척 11회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자592 기관내세척은 제출된 기록 중 청구 월 첫날 경과기록(25.2.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

○ 사례11(남/82세) : 주상병 ‘상세불명의 폐렴’, 부상병 ‘만성 호흡부전, 상세불명형’ 등 기관내튜브 (Endotracheal tube) 및 인공호흡기 환자에게 자592 기관내세척 21회 청구한 사례임.]

- 요양기관 제출자료 참고, 자592 기관내세척은 제출된 기록 중 청구 월 첫날 경과기록(25.2.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

○ 사례12(남/62세) : 부상병 ‘상세불명의 폐렴’ 등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자592 기관내세척 28회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자592 기관내세척은 제출된 기록 중 청구 월 첫날 경과기록(25.2.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

○ 사례13(여/80세) : 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’등 기관절개관(Tracheostomy) 환자에게 자592 기관내세척 28회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자592 기관내세척은 제출된 기록 중 청구 월 첫날 경과기록(25.2.1.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

○ 사례14(남/81세) : 부상병 ‘급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염’등 기관내튜브(Endotracheal tube) 및 인공호흡기 환자에게 자592 기관내세척 11회 청구한 사례임.

- 요양기관 제출자료 참고, 자592 기관내세척은 제출된 기록 중 청구 월 첫날 경과기록(25.2.18.)에만 기관내세척 기록이 있으나 인정할 만한 사유가 확인되지 않아 불인정.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라 요양급여의 적용기준 및 방법 [2025. 6. 5. 경기남부본부 호흡기내과 지역분과위원회] [2025. 7. 22. 중앙심사조정위원회]