‘저762 투시하 이물제거술’외 소화기 내시경하 시술에 별도 산정한 치료재료(Retrieval net 등) 인정여부(4사례)

기준 내용

1. ‘저762 투시하 이물제거술’외 소화기 내시경하 시술에 별도 산정한 치료재료(Retrieval net 등) 인정여부(4사례)

청구내역

○ 사례1(남/53세)

- 청구 상병명:

주) C1690 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기

- 주요 청구내역:

(시술료) 자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위(본인부담률 80%) 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1

○ 사례2(여/69세)

- 청구 상병명:

주) C221 간내담관암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

(시술료) 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술 1*1*1 (시술료) 자761나 내시경적 상부소화관이물제거술-복잡 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1

○ 사례3(남/78세)

- 청구 상병명:

주) C240 간외담관의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

(시술료) 자776다 역행성 담췌관 내시경 수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술 1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1

○ 사례4(남/67세)

- 청구 상병명:

주) K8010 폐색의 언급이 없는 기타 담낭염을 동반한 담낭의 결석

- 주요 청구내역:

(시술료) 자776라(1) 역행성담췌관내시경수술-담(췌)석제거술(바스켓 또는 풍선카테터 이용, 기계적쇄석술 시)

1*1*1 (치료재료) RETRIEVAL NET 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용해야 함.

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (11)에 의하면, 처치 및 수술 시에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니하며 산정지침 상 명시된 일부 약제 및 치료재료대는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정토록 되어있음.

- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 분류항목 중 ‘저762 투시하 이물제거술’의 ‘주3’ 항에서 Introducer, Catheter, Guide wire, Retrieval device, 필름, 조영제는 별도 산정토록 명시하고 있음.

○ ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술에 별도산정 한 Retrieval device(회수용 의료기기) 요양급여 인정여부에 대해 다음과 같이 논의함.

- 소화기 내시경 분야 전문가에 따르면, Retrieval device는 소화기내시경 하 시술(내시경적 점막하 박리절제술, 상부소화관이물제거술 등)과정에서 조직 회수 또는 이물 제거 시 시술의 안정성과 편의성을 위해 사용될 수 있는 재료임.

- 청구된 Retrieval Device 관련 식품의약품안전처 허가사항에서 일회용내시경겸자 및 재사용가능내시경겸자로 분류하고 있으며 사용목적이 ‘내시경 시술 시 조직이나 이물질을 잡거나 제거하는 것’ 또는 ‘절개된 용종, 단추 등 기타 이물질이 위·대장에 있을 때 회수 시 사용하는 것’임을 고려했을 때, 필요성이 충분히 입증된 경우에서는 내시경 시술 담당의 판단에 따라 사용할 수 있도록 요양급여를 인정해야한다는 일부 의견이 있었으나,

· 통상적인 소화기내시경 시술의 전 과정에 필수적으로 요구되는 치료재료에 포함되지 않고, 해당 치료재료가 요구되는 임상 상황에 대한 구체적 기준이 마련되어 있지 않아 요양급여를 인정하기 곤란하다는 다수의 의견이 확인됨.

· 아울러 현재 별도 산정이 가능한 행위료는 ‘저762 투시하 이물제거술’에 한정되어 있으며, 이 치료재료 사용의 오·남용 우려가 있어 의학적 타당성에 기반한 기준 설정이 선행되어야한다는 의견이 함께 제기되었음.

○ 이를 종합하여, 이 건(4사례)의 별도산정 한 치료재료(Retrieval net, Grasping forceps) 요양급여 인정여부에 대해 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/53세)은 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 주상병에 위 내시경적 점막하 박리절제술을 시행하고, ‘자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위’ 수기료와 Retrieval net을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 참조 시 절제된 병변의 크기가 8 x 6cm으로 retrieval net을 사용하여 조직을 회수하였으나, 현행 산정지침(11)에 따라 ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술 수기료에 Retrieval device를 별도 산정할 수 없으므로 청구한 Retrieval net은 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/69세)는 간내담관암종의 악성 신생물 주상병에 내시경적 역행성 췌관 배액관(Endoscopic retrograde pancreatic drain, 이하 ERPD) 제거술을 시행하고 ‘자761나 내시경적 상부소화관이물제거술-복잡’ 수기료와 Retrieval net을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 참조 시 rat-tooth forceps를 사용하여 이전에 삽입된 ERPD를 제거하였음이 확인되나, 현행 산정지침(11)에 따라 ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술 수기료에 Retrieval device를 별도 산정할 수 없으므로 청구한 Retrieval net은 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/78세)은 간외담관의 악성 신생물 주상병에 역행성 담췌관 내시경 하 양측 간관 스텐트를 삽입하고 ‘자776다 역행성담췌관내시경수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술’ 수기료와 Retrieval net을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 참조 시 기 삽입된 내시경적 역행성 담관 배액관(endoscopic retrograde biliary drain, 이하 ERBD) 제거 및 스텐트 삽입 과정에서 plastic stent에 붙어있는 bezoar를 net으로 제거하였음이 확인되나, 현행 산정지침(11)에 따라 ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술 수기료에 Retrieval device를 별도 산정할 수 없으므로 청구한 Retrieval net은 요양급여 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/67세)는 폐색의 언급이 없는 기타 담낭염을 동반한 담낭의 결석 주상병에 기 삽입된 ERBD 스텐트 제거 및 내시경적 담췌석제거술을 시행하고 ‘자776라(1) 역행성담췌관내시경수술-담(췌)석제거술’ 수기료와 Grasping forceps을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 참조 시 기 삽입된 스텐트 제거 과정에서 grasping forceps를 사용하였음으로 추정되나 현행 산정지침(11)에 따라 ‘저762 투시하 이물제거술’ 외 소화기 내시경하 시술 수기료에 Retrieval device를 별도 산정할 수 없으므로 청구한 Grasping forceps는 요양급여 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

○ 식품의약품안전처 허가사항(Retrieval Net, Grasping Forceps 관련 일부 제품)

○ 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표 MEDICAL DEVICE PRICE LIST(보건복지부 고시 제2025-89호 반영)

○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준(고시 2017-15호(치료재료), ’17.2.1 시행)

○ 내시경적 시술 시 사용되는 Sclerosing Needle의 급여기준(고시 제2021-206호(치료재료), ’21.8.1. 시행)

○ 내시경하 천공봉합용 Clip 및 내시경하 천공봉합 Clip용 Accessory 급여기준(보건복지부 고시 제2020-163호, ’20.8.1. 시행)

○ 내시경하 지혈용 Clip 및 Clip fixing device의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-293호, ’24.1.1.시행)

○ 내시경용 자동봉합기의 세부인정기준(건강보험심사평가원 공고 제2024-195호, ’24.9.1.시행)

○ 비금속 담췌관스텐트 Delivery System 및 Pushing Catheter의 별도산정 여부(보건복지부 고시 제2019-207호, ’19.10.1. 시행)

○ 행위 기술서

- 저762 투시하 이물제거술

- 자761 내시경적 상부소화관이물제거술

- 자765다 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술-위

- 자766다 역행성 담췌관 내시경수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술

- 자766라 역행성담췌관내시경수술-담(췌)석제거술(바스켓또는 풍선카테터이용, 기계적쇄석술시)

○ Birk Michael et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48: 1-8

○ Ikenberry SO, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1085-91.

○ ASGE Technology Committee; David L Diehl, et al. Endoscopic retrieval devices. Gastrointest Endosc. 2009 May;69(6):997-1003.

○ B.C.Bounds. Endoscopic Retrieval Devices. Tech Gastrointest Endosc 8:16-21 ⓒ 2006 Elsevier Inc.

[2025. 6. 23. 2025년 제2차 소화기내과 확대분과위원회] [2025. 7. 22. 중앙심사조정위원회]