[입원료 심사사례지침 적용] 공개심의사례

기준 내용

[추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부(10사례)]

□ 입원은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한, 입원료 일반원칙(보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)에 의하면, “입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함”라고 규정하고 있음.

□ 이에, 추간판 장애 등 상병으로 통증조절을 위해 단기입원을 시행한 동 건(10사례)은 진료내역 등 검토한 결과 및 심사사례지침(공고 제2022-183호) 참조하여 각 사례별로 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/33세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(3) AB3JA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 정밀 검사 및 치료위해 입원하였다고 하나, 경구약 투여만 이루어지고, 그 이외의 적극적인 치료가 확인되지 않으며, 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한, 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/41세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 정밀 검사 및 치료위해 입원하였다고 하나 경구약 투여만 이루어지고, 그 이외의 적극적인 치료가 확인되지 않으며, 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한, 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/42세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 및 신경차단술 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(3) AB3JA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 3일전 퇴원한 상태로 요통 발생하여 입원하고 요추부 MRI 검사 후 퇴원하였음. 요추부 병변 있으나 외래 통원치료로 가능한 것이며, 입원 치료가 필요할 정도의 심한 통증 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/31세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(3) AB3JA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 3주 전부터 요통 발생한 환자로 요추부 MRI 검사 후 통증치료 시행하였으나, 입원이 필요할 정도의 심한 통증 확인되지 않고, 입원 치료가 필요할 정도의 심한 통증 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례5(남/32세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(3) AB3JA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 3개월 전부터 허리 통증악화 있었으며 입원하여 요추부 MRI 검사 후 퇴원하였음. 외래에서 검사 및 투약 가능한 상황으로 입원이 필요한 정도의 치료와 관찰이 필요하지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례6(남/68세)

- ‘척추협착, 요추부 및 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 적극적인 통증치료 위해 입원하였다고 하나, 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않고, 통증으로 일상생활의 제한과 지속적인 치료 관찰이 필요하다고 인정되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례7(남/45세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 적극적인 통증치료 위해 입원하였다고 하나, 환자 상태가 지속적 치료와 경과관찰이 필요할 정도로 보이지 않고, 지속적 치료내용이 확인되지 않아 입원치료가 필요하다고 인정되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례8(남/44세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 신경차단술 후 일시적 힘 빠짐의 경우 외래에서 1~2시간의 관찰 후 호전 시 귀가하는 경우가 많음. 제출된 진료기록부 등에서 다리가 먹먹하고 힘이 없어 입원하여 경과관찰 하였다고 하나, 환자 상태가 지속적 치료와 관찰이 필요할 정도 보이지 않고, 적극적인 치료 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례9(남/23세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원당일 비급여 MRI 검사 시행 후 통증조절위해 2일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*1 ’를 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록부 등에서 적극적인 통증치료 위해 입원하였다고 하나, 적극적 통증 치료를 시행한 내역 확인되지 않으며, 단순 진통소염제 치료에 반응할 정도의 통증으로 입원치료의 필요성은 없을 것으로 판단되는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례10(남/46세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 적극적인 통증조절위해 4일간 입원 진료 후, ‘가2다(1) AB3AA 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 A등급간호관리료적용6인실이상입원료 1*1*3’을 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록부 등에서 10일전 동 기관에서 두차례 입원치료 시행한 환자로, 통증 지속되며 입원하여 경과관찰이 필요한 증상으로 적극적인 통증치료 위해 입원하였다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 모두 인정함.

○ 참고

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

- 입원료 세부항목의 의미 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

- 입원료 일반원칙 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)

- 척추수술 보존적 치료 일반원칙 (보건복지부 고시 2024-297호, 2025.1.1.시행)

[2025.8.28. 대전충청본부 척추분과위원회]