영구적심박동기 삽입 후 익일 심실전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입한 경우 관련 수기료 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/80세)

- 청구 상병명:

(주상병) I4890 상세불명의 심방세동 (부상병) R558 기타 실신 및 허탈

- 주요 청구내역 자200나(1)(나)1) O0205 경정맥 체내용심박기거치술-심박기교환술(심방 또는 심실 전극이 삽입된 경우) 1*1.5*1 자200나(1)(가)2) O0204 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우) 1*1*1 너872 EX872 심박동기시스템의전기적분석 1*1*2 G8205503 AZURE XT DR MRI 전규격 1*1*1 G8101403 CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 영구적 심박동기는 일부 부정맥 환자에게 삽입되어 심박동을 정상화 시키며, 영구적 심박동기 거치술은 굴기능 부전, 방실차단, 만성 2섬유속차단, 급성 심근경색과 관련된 방실차단, 원인 불명 실신 등 심박기 거치술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정하고 있음.

- 영구적 심박동기는 드물지만 발생 가능한 합병증으로 감염, 미란, 혈종, 기흉, 유도의 위치 변화, 유도가 배터리를 둘러싸는 Twiddler 증후군 등이 발생할 수 있음.

○ 이러한 합병증이 발생한 경우, 전극만 교체하거나, 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 관련 고시에 따른 수가 산정방법*을 적용하여 수가를 산정할 수 있음.

- 기존 전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입하는 경우 급여기준(보건복지부 고시 제2020-243호, 2020.11.1. 시행)에 따라 자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기교환술 소정점수의 150%를 산정토록 하고 있음.

* 심박기거치술 후 전극만 교체시 수가산정방법(고시 제2020-243호, 2020.11.1. 시행)

* 심박기거치술, 심율동 전환 제세동기 거치술, 심장 재동기화 치료기 거치술 후 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 수가산정방법(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

○ 의무 기록, 관련 기준, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/80세)은 ’21년경 잦은 syncope 및 서맥 증상이 있었고, ’22년 5월 지속되는 syncope으로 타원 내원하여 Tachycardia-bradycardia syndrome으로 PPM insertion 권유받았음. ’23.2.1. ‘상세불명의 심방세동’ 상병으로 영구적심박기를 삽입하였으나, ’23.2.2. 전극의 Sensing이 잘 안되어 전날 삽입한 전극을 제거 후 새로운 전극을 삽입하였으며, ‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기교환술(심방 또는 심실 전극이 삽입된 경우)’ 150%로 전극 교체 수기료를 청구함.

- 심박기 거치술 후 전극만 교체시 수가인 ‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기 교환술’ 150%는 심박기 거치술 후 오랜 기간이 경과하여 전극의 유착 등으로 기존 전극을 제거하기 어려운 점을 감안한 수가로 이 사례에 적용하기에는 적절하지 않고, 익일 시행한 행위는 전극 재배치 행위로 보아 ‘자200나(1)(나)1) 경정맥 체내용심박기거치술-심박기 교환술’ 150%는 ‘자200나(1)(마) 경정맥 체내용 심박기 거치술-전극재배치’ 100%로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「심박기거치술 후 전극만 교체시 수가산정방법」(고시 제2020-243호, 2020.11.1. 시행)

○ 「자200나(1)(가) 심박기 거치술-체내용-경정맥 체내용 심박기 거치술-삽입술, 자200-2가(1) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-삽입술, 자200-4가 심장 재동기화 치료기 거치술-삽입술 실시 후 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 수가 산정방법」(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

○ 「경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법」(고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)

○ 「자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법」(고시 제2019-315호, 2020. 1. 1. 시행)

○ 해리슨내과학 19판. MIP. 2017

○ 오병희 외. 서울대학교병원 심혈관진료 매뉴얼. 군자출판사. 2021

○ Andreas Haeberlin, MD, PhD et al. Unexpected high failure rate of a specific MicroPort/LivaNova/Sorin pacing lead. Heart Rhythm, Vol 18, No 1, p41-p49.

○ CPT. 미국. 2025 [2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]