혈관내초음파(IVUS) 결과 심근 허혈 유발 병변으로 판단하여 시행한 경피적 관상동맥 중재술 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/60세)

- 청구 상병명:

(주상병) I200 불안정협심증 (부상병) Z955 관상동맥혈관성형 삽입물 및 이식편의 존재

- 주요 청구내역 자656가 M6561 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1*1*1 J4081192 ANGIOSCULPT RX PTCA SCORING BALLOON CATHETER 전규격 1*1*1 J4081316 FINE PLUS PTCA BALLOON DILATATION CATHETER 전규격 1*1*1 J4086229 HEARTRAIL-Ⅱ 전규격 1*1*1 J6021368 RUNTHROUGH NS 전규격 1*1*1 J8083129 SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 1*1*1 J4086245 HYPERION 전규격 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 보건복지부 고시(제2021-177호, ’21.7.1. 시행)에 따라 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

- 급여대상은 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우, 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 일차적(direct)으로 시행하는 경우 등으로 정하고 있음.

- 또한, 혈관크기 산정방법은 참조혈관 기준으로 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하며, 2.25mm미만 혈관에서는 좌전하행동맥 근위-중간부, 좌회선동맥 근위부 병변 등에 한하여 요양급여를 인정함.

○ 혈관내초음파(Intravascular ultrasound, IVUS)검사는 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시, 관상동맥 조영술로 병변을 명확히 평가할 수 없거나, 분지병변이나 좌주간부 병변과 같은 복잡병변을 평가하기 어려운 경우 보조적 검사로 권장됨.

- 혈관내초음파(IVUS)는 혈관 내경의 크기, plaque의 양, 석회화의 유무와 위치 등과 같은 병소의 특성을 쉽게 알아내어 풍선과 스텐트의 크기를 선택할 수 있고, 칼슘이 존재했을 때 rotablator(회전하는 burr)로 치료할지를 결정할 수 있으며, 중재적 치료 후에 다시 혈관내초음파로 그 결과를 평가한 후 추가적인 치료가 필요한지를 결정할 수 있음.

- 또한, 관상동맥내 광학파 단층촬영(Intracoronary Optical Coherence Tomography, 노-871 비급여)은 관상동맥 중재술 전 죽상반의 특성과 시술 후 합병증을 파악하는 데 유효한 검사로 혈관내초음파(IVUS)로는 볼 수 없는 미세한 병변의 특성이나 시술 시 발생 할 수 있는 합병증을 정밀하게 관찰할 수 있음.

○ 관련 문헌, 학회 및 전문가 의견에 따르면, 혈관내초음파(IVUS)를 이용하여 심근허혈(myocardial ischemia) 병변으로 판단하는 경우는 참조혈관 직경이 2.5mm이상이면서, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 이하인 경우, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 초과~4mm2 이하이면서, 죽상경화반 부하(PB, plaque burden)가 70% 이상인 경우, 좌주관상동맥(LM, Left main coronary artery)의 최소혈관내면적(MLA, minimal lumen area)이 4.5mm2 이하인 경우임.

○ 의무기록, 관련 기준, 교과서, 진료지침, 연구문헌, 전문가 의견 등을 종합하여 이 건은 다음과 같이 결정함.

○ 사례 1(남/60세)은 ‘불안정협심증’ 상병으로 비급여 검사인 노-994 혈관내초음파(IVUS)를 이용하여 심근허혈 병변으로 판단하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 건임.

- 요양기관의 영상검사 결과 좌주관상동맥(LMCA)과 좌회선동맥(LCx)은 insignificant stenosis, 좌전하행동맥(LAD)-proximal: segmental stenosis up to 50%, IVUS(+): segmental atherosclerotic plaque was seen. MLA = 4.93mm2으로 확인되며, Balloon dilatation(3x15mm) 후 40% residual stenosis, Stent implantation (4x20mm) 후 no residual stenosis로 기재되어 있음.

- 논의결과 이 사례는 참조혈관 직경이 2.5mm 이상이면서, 최소혈관내면적(MLA)이 3mm2 이하이거나 3mm2 초과~4mm2 이하이면서, 죽상경화반 부하(PB)가 70%이상인 경우에 해당하지 않아 심근허혈병변으로 볼 수 없어 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술의 적응증으로 보기 어려움.

- 따라서, 이 사례의 자656가 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술과 관련 치료재료의 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료, 제9장 처치 및 수술료 등, 제1편 제3부 제2장 제5절 초음파검사료

○ 「관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)시 수가산정방법」(고시 제2024-102호, 2024.6.1. 시행)

○ 「자656 경피적 관상동맥스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준」(고시 제2021-177호, 2021.7.1. 시행)

○ 대한심혈관중재학회. 심혈관중재매뉴얼. 신흥메드싸이언스. 2016

○ 서울대학교병원. 서울대학교병원 심혈관 진료 매뉴얼. 군자출판사(주). 2021

○ 최윤식, 이윤우. 순환기학. 일조각. 2010

○ 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)

○ B.-K. Koo et al. Fractional Flow Reserve or Intravascular Ultrasonography to Guide PCI. The new England journal of medicine. 2022(779-789)

○ Seung-Jung Park, MD, PHD et al. Intravascular Ultrasound-Derived Minimal Lumen Area Criteria for Functionally Significant Left Main Coronary Artery Stenosis, JACC: Cardiovascular Interventions: ELSEVIER INC. 2014

○ Bon-Kwon Koo, MD, PHD et al. Optimal Intravascular Ultrasound Criteria and Their Accuracy for Defining the Functional Significance of Intermediate Coronary Stenosis of Different Locations. JACC: Cardiovascular Interventions: ELSEVIER INC; 2011

○ CPT. 미국. 2024

○ 진료점수보수표. 일본. 2025 [2025. 3. 25. 순환기내과 I 분과위원회] [2025. 4. 22. 중앙심사조정위원회]