부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여 인정여부(3사례)

기준 내용

Ⅴ. 부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여 인정여부(3사례)

청구내역

○ 사례1(남/53세)

- 청구 상병명:

(주상병) I4890 상세불명의 심방세동

- 주요 청구내역:

자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자992나 Q9922 복강경·흉강경·관절경하 수술-흉강경을 사용한 경우 1*1*1 J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1 N0051010 개흉술(간단)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1

○ 사례2(남/52세)

- 청구 상병명:

(주상병) I340 승모판기능부전 (부상병) I071 삼첨판기능부전 I480 발작성 심방세동

- 주요 청구내역:

자178가 O1781204 판막성형술(삼첨판)[심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자178나 O1782200 판막성형술(승모판) [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자189 O1890200 인공심폐순환[1회당] [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자992나 Q9922 복강경·흉강경·관절경하 수술-흉강경을 사용한 경우 1*1*1 J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1

○ 사례3(여/57세)

- 청구 상병명:

(주상병) I050 승모판협착 (부상병) I481 지속성 심방세동 I471 상심실성 빈맥 I639 상세불명의 뇌경색증

- 주요 청구내역:

자179나 O1792204 인공판막치환술(승모판)[심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자189 O1890200 인공심폐순환[1회당] [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자178나 O1782200 판막성형술(승모판) [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 J3208011 ATRICLIP 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

- 또한, 치료재료는 약사법 등 관계법령에 의해 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용하여야 함.

○ 관련 교과서 및 논문에서, 심방세동은 상심실성 빈맥의 일종으로 불규칙적이고 부조화된 심방의 전기적 활성화로 인해 비효율적인 심방수축을 초래하는 질환이며, 심방 수축력의 소실로 인해 심박출량이 감소되면 허혈성 뇌졸중과 전신색전증을 유발할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 항응고 치료는 필수적이라고 함.

○ 심방세동에 대한 수술적 치료인 미로수술(Maze operation)은 심방세동 리듬을 만들어내지 못하도록 좌, 우심방에 미로와 같은 패턴의 절개 또는 소작을 시행하여 심방 내에 존재하는 모든 거대 재진입 회로를 차단하는 행위임.

- 심방을 절개 또는 소작할 때, 좌심방이와 우심방이 절제를 포함하여 폐정맥 주위, 승모판륜에 이르는 선, 상대정맥-하대정맥을 잇는 부위 등의 범위를 직접 절개 및 봉합하거나(cut-and-sew), 최근에는 에너지원을 이용한 냉동절제(cryoablation), 방사선 고주파 절제(radioablation) 등의 방법을 이용하고 있음.

- 미로수술(Maze operation)에서는 대부분의 심장혈전이 좌심방이에서 기원하므로 좌심방이 절제를 시행하는 것을 원칙으로 하고 있음.

○ 임상 진료지침에 의하면, 심방세동의 수술적 치료인 흉강경을 통한 고주파 절제술은 폐정맥, 좌심방 후벽의 절연, 그리고 좌심방이 폐색을 목적으로 시행하며, 좌심방이의 불완전한 폐색은 뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있음. 또한, 최근 좌심방이 절제술은 미로수술의 일부로 함께 시행하거나 흉강경 단독시술로 시행하고 있음.

○ 관련 학회는 환자의 해부학적 구조, 임상 양상, 집도의에 따라 미로수술(Maze operation)의 절제 범위, 방법 등의 차이가 존재하며 부정맥 수술 중 좌심방이 폐쇄술이 동반되지 않는 경우도 있을 수 있다는 의견임.

○ 논의 결과, 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술은 상심실성 부정맥 수술인 미로수술(Maze operation)과 동시에 시행할 경우 부정맥 수술에 포함되는 행위이므로 동시에 산정하지 않으며, 단독 시행 시에만 산정하도록 함.

○ 의무기록, 교과서, 진료지침, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 이 건(3사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/53세)은 상세불명의 심방세동 주상병으로 ’24.6.25. 흉강경을 이용한 부정맥수술(Totally thora- coscopic ablation for atrial fibrillation)을 시행 후,‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’,‘N0051010 개흉술(간단)에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류’를 청구함.

- 의무기록에 흉강경을 이용하여 부정맥수술을 시행하면서 클립을 이용하여 좌심방이를 폐쇄하였음이 기록되어 있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료 ‘J3208011 ATRICLIP’은 인정함. 아울러, 흉강경을 이용하여 수술하였으므로‘N0051010 개흉술(간단)에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류’는 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/52세)은 승모판기능부전, 삼첨판기능부전, 발작성 심방세동의 등의 상병으로 ’24.1.17. 개흉술을 이용한 승모판성형술(Open heart valvuloplasty of mitral valve)을 시행 후,‘자178가 판막성형술(삼첨판)’, ‘자178나 판막성형술(승모판)’,‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’을 청구함.

- 의무기록에 오른쪽 전외측 최소 침습 개흉술(Rt. Anterolateral minithoracotomy)로 승모판성형술(MVP), 삼첨판성형술(TVP), Maze operation(미로수술) 시행하였고, 클립을 이용하여 좌심방이를 폐쇄하였음이 기록되어 있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료 ‘J3208011 ATRICLIP’은 인정함.

○ 사례3(여/57세)은 승모판협착, 지속성 심방세동, 상심실성 빈맥, 상세불명의 뇌경색증 등의 상병으로 ’24.4.4. 승모판치환술(Mitral valve replacement) 등을 시행 후,‘자179나 인공판막치환술(승모판)’,‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’,‘J3208011 ATRICLIP’을 청구함.

- 의무기록에 우측 전방 최소침습(minimally invasive right anterior)으로 승모판치환술(Mitral valve replacement), 미로수술(Maze operation), 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술(Left atrial appendage clipping operation)을 시행하였음이 기록되어 있음.

- 논의 결과,‘자200-3 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술’은‘자200-1가 부정맥수술-상심실성 부정맥’에 포함되는 행위로서 단독으로 시행한 것으로 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니하고, 사용한 치료재료 ‘J3208011 ATRICLIP’은 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조, [별표2](고시 제2024-124호, 2024.7.1.시행)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「신의료기술 안전성·유효성 평가결과」클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술

○ 「부정맥 미로수술(Maze Operation)의 수가 및 치료재료 산정방법」(고시 제2023-213호, 2023.12.1. 시행)

○ 「자654 부정맥의 고주파절제술 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술 급여기준」(고시 제2023-228호, 2023.12.1. 시행)

○ 「자동봉합기 급여기준」(고시 제2022-188호, ’22.8.1. 시행)

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○ 대한부정맥학회. 심방세동 진료 지침. 2021.

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○ 전민건강보험. 대만. 2024.

[2025. 3. 11. 심장혈관흉부외과 분과위원회] [2025. 4. 8. 중앙심사조정위원회]