[입원료 심사사례지침 적용] 공개심의사례

기준 내용

[추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 단기(2일) 입원한 사례 인정여부(21사례)]

□ 입원은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 또한, 입원료 일반원칙(보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)에 의하면, “입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함”라고 규정하고 있음.

□ 「심사사례지침 공고 제 2023-233호」에 따르면 “관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함. 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨”으로 규정하고 있음.

□ 이에, 이 건(21사례)은 추간판 장애 등 상병에 FIMS 등 비급여 시술 및 단기입원을 시행한 건으로, 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/47세)

- ‘기타 명시된 추간판장애’ 상병으로 2일간 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO380 병원2인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AVA20 (2인실)병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AVA2V (2인실)병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AVAFZ (2인실)병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 환자의 통증 심하여 입원하였다고 하나, 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않으며, 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 이로 인한 일상생활의 제한과 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/67세)

- ‘척추협착, 요추부’ 상병으로 퇴원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료에 대해 ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/66세)

- ‘척추협착, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/59세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후 ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례5(남/41세)

- ‘기타 명시된 추간판장애 상병’으로 입원 당일에 IMS, 퇴원 당일에 FIMS를 시행하고 2일간 입원 진료에 대해, ‘간호·간병 AO380 병원2인실입원관리료1*1*1, 간호·간병 AVA20 (2인실)병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AVA2V (2인실)병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AVAFZ (2인실)병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례6(남/64세)

- ‘척추협착, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례7(남/50세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원 당일에 FIMS, 퇴원 당일에 IMS를 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO380 병원2인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AVA20 (2인실)병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AVA2V (2인실)병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AVAFZ (2인실)병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례8(여/50세)

- ‘기타 명시된 추간판변성’ 상병으로 퇴원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례9(남/52세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1 ’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례10(여/53세)

- ‘기타 경추간판변성’ 상병으로 퇴원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례11(남/35세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 급성 경추간판 병변 의심되나, IV PCA 및 덱사메타손포스페이트 주사 투여 사유가 명확하게 확인되지 않으며, 운동기능사정(Motor grade) 및 심부건반사(DTR) 정상이고 초기 통증척도(NRS) 6점으로 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례12(여/43세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례13(여/42세)

- ‘기타 명시된 추간판장애’ 상병으로 퇴원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례14(여/37세)

- ‘기타 명시된 추간판장애’ 상병으로 퇴원 당일 FIMS 및 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례15(여/64세)

- ‘기타 명시된 추간판장애’ 입원 당일 IMS 시행하고 상병으로 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례16(남/38세)

- ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 퇴원 당일 IMS 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO360 병원3인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AVB20 (3인실)병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AVB2V (3인실)병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AVBFZ (3인실)병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례17(남/59세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 입원 당일 IMS 및 경막외신경차단술 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 과거 요추부 수술 후 장기간 통증호소 하였으나, 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례18(남/66세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 퇴원 당일 IMS 및 경막외신경차단술 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 장기간 요통으로 타병원에서 치료 받았으며 내원 7일전 악화되었다고 하나, 제출 된 진료기록부 등에서입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례19(여/44세)

- ‘기타 명시된 추간판장애’ 상병으로 퇴원 당일 IMS 및 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 다발성 목, 허리 통증으로 간헐적으로 타병원에서 치료 받아왔으며 최근 악회 증세 있어 내원하였다고 하나, 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요할 정도의 심한 통증 및 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례20(여/52세)

- ‘신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 입원 당일 IMS 및 척수신경말초지차단술-대소후두신경, 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 타병원에서 경추부 협착증으로 수차례 치료 받아왔으며 비슷하게 증세 악화 소견 보여 내원하였으나, 제출 된 진료기록부 등에서 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 시술 후 출혈, 신경학적 이상 등 경과 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화와 이에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례21(여/62세)

- ‘상세불명의 추간판장애’ 상병으로 퇴원 당일 IMS 및 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 시행하고 2일간 입원 진료 후, ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1, 간호·간병 AV320 병원간호사1:10간호조무사1:25 1*1*1, 간호·간병 AV32V 병원야간전담간호사1:10 1*1*1, 간호·간병 AV3FZ 병원병동지원인력당환자수7명이하 1*1*1’를 청구한 사례임.

- 수 차례 등 통증으로 치료 받았으며 내원 7일전 악화되었다고 하나, 제출 된 진료기록부 등에서 입원 후 실시한 정밀 검사 상 특이 소견 없고, 입원이 필요한 시술이 확인되지 않으며, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 참고

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

- 입원료 세부항목의 의미 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

- 입원료 일반원칙 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)

- 약제 기준초과 처방관련 외래관리료 심사조정 및 식대 심사방안 질의에 대한 회신(보험급여기획팀-3692호,행정해석 2006.8.18.)

- 간호·간병통합서비스 사업 지침(2025.1.)

[2025.3.13. 대전충청본부 척추분과위원회]