흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례)

기준 내용

ⅩⅢ. 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/72세)

- 청구 상병명:

주상병) J9848 폐의 기타 장애 부상병) A1621 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵

- 주요 청구내역:

다245라(3)(나) HA524006 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원[영상의학과전문의판독] 1*1*1 다2절주5 HB011 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-상급종합병원 1*1*1 나759가 E7590010 기관지경검사(기본) [내시경하 생검] 1*1*1 나560나 C5602008 조직병리검사 [1장기당] -(Level B) [병리검사 질가산(4%)] 1*2*1

○ 사례2(남/80세)

- 청구 상병명:

주상병) J9848 폐의 기타 장애

- 주요 청구내역:

다245라(3)(나) HA524006 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원[영상의학과전문의판독] 1*1*1 다2절주5 HB011 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-상급종합병원 1*1*1 623500015 721 스캔룩스300주사액(이오파미돌)_(91.8g/150mL)/B 0.6667*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○ 「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준」(건강보험심사평가원 공고 제2020-20호)에 따르면,‘일반기준에 골절(외상 포함), 흉부 3차원 CT는 선천성 질환에 의한 기관 및 기관지 이상(anomaly) 확인, 폐분리증(pulmonary sequestration), 선천성 횡격막성 질환(diaphragmatic morphology and pathophysiology, 소아)에 인정하고, 그 외에도 의사소견서를 참조하여 필요성이 인정될 경우 검토하여 공개 후 인정함’으로 정하고 있음.

○ 폐암 진료지침에서는 폐암 확진을 위한 조직검사 방법으로 기관지내시경을 이용한 경피적 폐생검, 초음파 기관지내시경을 이용한 세침흡인술, 전자기 유도 네비게이션 기관지내시경, 가이드 시스를 이용한 초음파 기관지내시경 등을 이용하도록 함.

- 또한, 초기 진단 시에는 가장 민감도가 높으면서 덜 침습적인 방법으로 실시하도록 함. 중심부 종괴나 기관 내 침범이 의심되는 경우 기관지내시경을 시행하고, 말초 병변에 대해서는 경피적 폐생검, 전자기 유도 네비게이션 기관지내시경 등을 시행하도록 제시함.

○ 가상 내시경술(virtual endoscopy)은 관 형태의 신체기관을 3차원 컴퓨터 모델을 통해 영상으로 구현하여 신체기관의 내부구조와 그 안의 병변 상태를 진단하는 과정임. 흉부 CT의 정보들을 영상처리 워크스테이션에서 재설정하면 기관지 내부가 표현되며, 폐 말단의 병변 또는 종양에 대해서 실제 기관지내시경을 실행하는 것처럼 기관지 및 분지 구조를 통해 이동하며 검사할 수 있음.

○ 신의료기술 안전성·유효성 평과결과에 따르면, 비급여 항목인 노941 가상항법장치 유도 기관지경술(Virtual Navigation Guided Bronchoscopy)은 전산화단층촬영 등으로 부터 얻어진 의료영상을 소프트웨어를 이용하여 3차원 구조로 변환시키는 방법임. 조직검사가 필요한 흉부질환 환자를 대상으로 기관지경 시술 시 병소의 위치를 확인하고 시술 부위로 정확히 유도하기 위해 사용됨.

○ 논의 결과, 가상항법장치 유도 기관지경술은 경피적 세침흡인 생검술 등 접근 방식이 어려운 경우 말초 폐결절에 대한 접근 성공률 및 진단률을 높이기 위해 시행하는 것이 의학적으로 타당함.

○ 이에, 교과서, 진료지침, 심사지침, 전문가 의견, 의무기록, 등을 종합하여 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/72세)은 결핵 본인일부부담금 산정특례 적용 환자로 흉부 3차원 CT를 통해 기관지내시경 조직검사 가능여부를 확인하고 virtual bronchoscopy navigation과 같은 소프트웨어에 적용하여 기관지 주행에 대한 정보를 획득하기 위해‘다245라(3)(나) HA524 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원’을 청구함.

- 의무기록 참조 시, 타 병원에서 시행한 Chest CT에서 RLL nodule의 암 소견으로 기관지내시경 조직검사를 시행하기로 함. 기관지경검사 전 흉부 3차원 CT(’24.3.25.)를 시행하여 RLL posterior basal segment 부위에 있는 nodule 크기가 3.9cm → 6.5cm로 증가한 것이 확인되었고, 기관지경 판독소견서(’24.3.27.)에서는 ‘carcinoma in the RLL’, ‘EBUS-TBNA was done.’의 기록만 확인됨.

- 동 건에서 말단 병변의 경우 경피적 세침흡인 생검술로, 중심부 병변은 기관지내시경으로 접근 가능하기 때문에 가상항법장치 유도 기관지경술은 의학적으로 불필요한 것으로 판단됨. 그리고 제출한 자료에서 가상항법장치 유도 기관지경술을 위해 적합하게 구성된 3차원 이미지를 확인할 수 없어 추가 자료를 요청하였으나 제출하지 않음. 이에, 가상항법장치 유도 기관지경술 시행 또한 확인되지 않으므로‘다245라(1)(나) HA434 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하지 않는 경우-기타의 경우’로 인정함.

○ 사례2(남/80세)는 흉부 3차원 CT를 통해 기관지내시경 조직검사 가능여부를 확인하고 virtual bronchoscopy navigation과 같은 소프트웨어에 적용하여 기관지 주행에 대한 정보를 획득하기 위해‘다245라(3)(나) HA524 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원’을 청구함.

- 의무기록 참조 시, 타 병원에서 시행한 Chest CT에서 RUL mass의 암 소견으로 흉부 3차원 CT(’24.3.7.)를 시행함. 검사 결과, RUL 부위의 Part solid mass(3.3 X 2.2cm, solid: 2.7cm)가 관찰되어 원발성 폐암 감별 위해 기관지경술을 실시하려고 했으나 환자가 비용문제로 조직검사를 거부하였음.

- 동 건은 제출한 자료에서 가상항법장치 유도 기관지경술을 위해 적합하게 구성된 삼차원 이미지를 확인할 수 없어 추가 자료를 요청하였으나 제출하지 않음. 이에, 조직검사를 목적으로 가상항법장치 유도 기관지경술을 시행하기 위한 흉부 삼차원 CT를 촬영한 것으로 확인되지 않아‘다245라(2) HA464 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하는 경우’로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제3부 행위 비급여 목록

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[별첨3] 신의료기술 안전성·유효성 평가결과

○ 「다245 일반 전산화단층영상진단(CT)-3차원 CT의 인정기준」(건강보험심사평가원 공고 제2020-20호, 2020. 2.1. 진료분부터 적용)

○ 대한폐암학회. 폐암진료지침 3판. 2023.

○ Robert A. Noveline, M.D. 최신영상의학 제7판. 한미의학. 2019.

○ Paul W. Flint, Bruce H. et al. Cummings Otolayngology: Head and Neck Surgery 7th Edition. 엘스비어. 2020.

○ Broaddus et al.Murray&Nadel’s Textbook of Respiratory medicine 7th Edition. 엘스비어. 2021.

○ Edward J.Wing et al. Cecil Essesntials of Medicine 10th Edition. 엘스비어. 2021.

○ Pritchett MA, Bhadra K, Calcutt M, Folch E. Virtual or reality: divergence between preprocedural computed tomography scans and lung anatomy during guided bronchoscopy. J Thorac Dis. 2020 Apr;12(4):1595-1611.

○ Giri M, Dai H, Puri A, Liao J, Guo S. Advancements in navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review with special focus on virtual bronchoscopic navigation. Front Med (Lausanne). 2022 Oct 10;9:989184

○ Mohan Giri, Anju Puri et al. Virtual bronchoscopic navigation versus non-virtual bronchoscopic navigation assisted bronchoscopy for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: a systematic review and meta-analysis. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2021 May 31;15 [2025. 1. 10. 호흡기·알레르기내과 확대분과위원회] [2025. 2. 11. 중앙심사조정위원회]