「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 ‘자46 척추고정술［기기,기구사용고정포함］’ 인정여부(2사례)

기준 내용

Ⅴ.「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 ‘자46 척추고정술［기기,기구사용고정포함］’ 인정여부(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/44세)

- 청구 상병명:

주) 척수병증을 동반한 경추간판장애

- 주요 청구내역 자46가(1)(다) N2463 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 1*1*1

○ 사례2(여/41세)

- 청구 상병명:

주) 추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위

부) 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

부) 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역 N1460 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-복잡-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1 N1493004 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 F0016368 GSS ROD 전규격 1*2*1 F0018068 GSS PEDICLE SCREW 전규격 1*4*1 F0101368 ANYPLUS PLIF PEEK CAGE 전규격 1*1*1 C0409956 S1-OXB 10이상 20미만(G) 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호(치료재료))에 의하면 척추 유합술시 사용하는 고정기기는 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우 인정 대상이며, 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호(행위)에 의하면 ‘추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에서 나타나는 경우’는 경추 추간판전치환술의 금기증으로 명시하고 있음.

○ 사례1(여/44세)은 ‘척수병증을 동반한 경추간판장애’ 상병으로 C6-7 부위 TDR을 실시하고 ‘자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우‘를 청구한 건임.

요양기관 제출자료 참조, 물리치료, 침술, 경구약 처방 등 적절한 보존적 치료기간은 충족되나, 추간판의 퇴행성 변화가 다분절(세분절 이상)에서 확인되며, 이는 경추 추간판전치환술의 금기증에 해당하여 수술료 및 치료재료대는 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/41세)는 ‘추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위’ 상병으로 L4-5 부위 PLIF를 실시하고 ‘자46나(3)주3 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-복잡-Cage를 이용한 추체간유합술’ 및 ‘자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추’를 청구한 건임.

요양기관 제출자료 참조, 수술 전 MRI 영상에서 병변이 확인되고, 동기관에서 2024.1.6.부터 2024.5.2. 수술 전까지 척추 관련 상병으로 경구약, 주사진통제, 물리치료, 신경차단술 등 3개월 이상의 적절한 보존치료 기간이 확인되어 수술료 및 치료재료대는 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준(고시 제2023-56호(행위), 2023.3.29. 시행)

○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호(행위), 2016.5.15. 시행)

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호(치료재료), 2015.8.1. 시행)

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호(행위), 2021.7.1. 시행)

[2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회] [2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회]