「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애」등 상병에 시행한 ‘자49가 관혈적 추간판제거술 ［척추후궁절제술포함］-요추‘ 인정여부(1사례)

기준 내용

Ⅳ. 「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애」등 상병에 시행한 ‘자49가 관혈적 추간판제거술［척추후궁절제술포함］-요추‘ 인정여부(1사례)

청구내역(남/80세)

- 청구 상병명:

주) 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

부) 추간공의 결합조직 및 원반 협착, 요추부위

부) 척추협착, 요추부

부) 기타 명시된 추간판변성

부) 기타 형태의 척주측만증, 척추의 여러 부위

부) 상세불명의 관절증, 기타 부분

- 주요 청구내역 자49가(3) N1493 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 이 건은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 상병으로 L2-3 부위 OLM을 실시하고 ‘자49가 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추’을 요양급여비용 청구한 건임.

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-153호(행위))에 의하면 추간판탈출증은 배부 동통 및 방사통을 동반한 질환으로 많은 경우 일정기간 경과 시 자연적으로 호전되는 점을 고려하여야 하며, 4~6주 이상의 보존 치료에도 증상의 호전이 없고 일상 생활에 제한이 심한 경우 요양급여를 인정함.

○ 요양기관 제출자료 참조, 2024.9.19. 입원하여 9.20. 수술을 시행하였으며, 입원기록상 증상이 악화된 시점이 10일 전으로 확인되며 타 요양기관의 진료기록, 진단서 또는 소견서 등 치료내역이 확인되지 않음.

○ 이에, 2024.9.20. 수술 시행 전까지 4~6주 이상의 충분한 보존치료 기간이 부족하고, 조기수술을 시행할만한 임상적인 근거가 확인되지 않아 수술료 및 치료재료대는 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준 (고시 제2021-153호(행위))

[2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회] [2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회]