골전이암 등 근골격계 악성 종양 수술 시 ‘자28-1 악성 골종양의 광범위 절제술’인정여부 및 수가산정방법(3사례)

기준 내용

ⅩⅣ. 골전이암 등 근골격계 악성 종양 수술 시 ‘자28-1 악성 골종양의 광범위 절제술’인정여부 및 수가산정방법(3사례)

청구내역

○ 사례A(남/81세)

- 청구 상병명:

주) M8445 달리 분류되지 않은 병적 골절, 골반 부분 및 대퇴

- 주요 청구내역:

자28-1가 악성골종양의 광범위절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골) 1*1*1 자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[대퇴골][제2의수술] 1*1*1

○ 사례B(남/54세)

- 청구 상병명:

주) C795 골 및 골수의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자28-1가 악성골종양의 광범위절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골) 1*1*1 자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[대퇴골][제2의수술] 1*1*1

○ 사례C(여/42세)

- 청구 상병명:

주) C492 엉덩이를 포함한 다리의 결합조직 및 연조직의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타) 1*1*1 자23나 연부조직종양적출술(지방종, 혈관종, 섬유종, 거대세포종, 화골성근염, 혈관육종, 활액막종)-악성종양[제2의수술] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 전이성 골종양의 수술적 치료는 임박 골절, 병적 골절이나 심한 통증이 있을 때 시행하며 골 전이부위를 제거한 후 골 시멘트로 충진하고 골절을 예방하기 위해 금속판이나 골수강 내 금속정을 이용하여 고정하는 방법이 있음.

○ 현행 악성 골종양에 시행한 소파술에 대한 행위 수가는 별도로 분류되어 있지 않아, 술기 및 난이도 등을 비교하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 산정지침(3)에 의한 가장 비슷한 처치 및 수술의 소정점수로 준용 산정할 필요가 있음.

○ 행위기술서 참조 시, ‘자28-1 악성골종양의 광범위절제술’은 종양 주위 주요 혈관 및 신경을 박리하며 종양의 근위와 원위로 충분한 거리를 두고 절골술을 시행하는 술식임. 또한, ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’은 근막에 절개를 가한 뒤 근육을 박리하고 피질골을 노출시키며, 경우에 따라 골절단기, 톱을 이용하여 절제하거나 골수강 내 종양에 대해 큐렛 등을 사용하여 소파술을 시행하는 술식임.

○ 정형외과 전문가 의견에 따르면, 악성골종양의 광범위 절제술은 근치적 수술이며 골종양 뿐 아니라 주변 연부조직에 관련된 종양조직을 포함하여 모두 제거하는 과정이 포함된 수가이므로, 소파술을 통한 전이성 골종양의 제거는 수술 방법과 난이도, 행위 업무량 등이 악성 골종양의 광범위 절제술과는 차이가 있고, 양성 골종양의 소파술 및 절제술과 유사하다는 의견임.

○ 이를 종합하여, 이 건(3사례)의 수술 수가산정방법 및 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례A(남/81세)은 전립선암 환자로 대퇴부 전이성 골종양 및 병적 골절 진단 하에 광범위 소파술과 금속내고정술을 시행하고, ①‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’, ②‘자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[제2의수술]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골전이암에 대한 근치적 절제술이 아닌 소파술 및 골시멘트 충진을 시행하고 병적 골절에 대한 내고정술을 병행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’을 산정하는 것은 타당하지 않고, 술기의 유사성 및 난이도 등을 고려하였을 때 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’을 준용 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’은 요양급여를 인정하지 아니하고, ‘자30 절골술 및 체내금속고정술’과 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술[제2의수술]’로 요양급여를 인정함.

○ 사례B(남/54세)는 신장암 환자로 대퇴부 전이성 골종양 및 임박 병적 골절 진단 하에 광범위 소파술과 금속내고정술을 시행하고, ①‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’, ②‘자30-1가 절골술 및 체내금속고정술[제2의수술-종병이상]’로 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 골전이암에 대한 근치적 절제술이 아닌 소파술 및 골시멘트 충진을 시행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’을 산정하는 것은 타당하지 않고, 술기의 유사성 및 난이도 등을 고려하였을 때 ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’을 준용 산정함이 타당함.

- 아울러, 대퇴 근위부의 2.5cm 이상 골전이암의 임박병적골절(impending pathologic fracture)에 예방 목적으로 시행된 내고정술(Femoral Recon Nail(FRN) 삽입술)은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315호)에 의하여 ‘자60가(1) 사지골절정복술-관혈적-대퇴골’ 소정점수의 50%를 산정토록 되어있음.

- 이에, 이 건은 ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술’은 요양급여를 인정하지 아니하며, ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술’ 및 ‘자60가(1) 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적[대퇴골]-제2의수술(종병이상)’의 50%(35%)로 요양급여를 인정함.

○ 사례C(여/42세)은 우측 허벅지 상피모양 혈관육종 진단된 환자로, 연부조직 병변에 대한 광범위 절제술을 시행하고, ①‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타)’, ②‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양[제2의수술]’을 요양급여비용 청구함.

- 제출된 의무기록 및 영상자료 참조 시, 악성 골종양에 대한 근치절 절제술이 아닌 연부조직 악성종양에 대한 종양 적출술을 시행한 것으로 확인되므로, ‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타)’를 산정하는 것은 타당하지 않고, ‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양’으로 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건은 ‘자28-1다 악성골종양의 광범위절제술(기타)’는 요양급여 인정하지 아니하고 ‘자23나 연부조직종양적출술-악성종양’ 소정점수로 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 자28 양성골종양의 소파술 또는 절제술, 자28-1 악성골종양의 광범위절제술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시)

- 뼈전이암에 이차적으로 발생할 수 있는 임박병적골절(Impending pathologic fractures)에 실시한 자60 사지골절정복술 급여기준 및 수가산정방법(고시 제2019-315호, 2020.1.1. 시행)

○ 대한고관절학회. 고관절학 제2판. 군자출판사. 2019.

○ 정성택 외. 악성 골종양의 수술적 절제술. J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 444-452.

[2024. 11. 8. 정형외과Ⅰ 분과위원회] [2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]