누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량) 요양급여 인정여부(5사례)

기준 내용

Ⅷ. 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량) 요양급여 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(여/65세)

- 청구 상병명: 자궁내막의 악성 신생물, 상세불명의 급성 신부전, 폐의 이차성 악성 신생물, 상세불명 쪽, 비류마티스성 삼첨판기능부전, 상세불명의 심방세동, 상세불명의 자궁의 염증성 질환, 대장 및 직장의 이차성 악성 신생물, 복강내림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물, 상세불명의 복막염, 기타 심장판막대치물의 존재, 심장침범에 대한 언급이 없는 류마티스열

- 주요 청구내역: 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*18

○ 사례2(여/83세)

- 청구 상병명: 수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전, 달리 분류되지 않은 흉막삼출액, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 상세불명의 천식, 부위가 명시되지 않은 요로감염, 상세불명의 심방세동, 기타 및 상세불명의 뇌혈관질환의 후유증, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 헤르페스바이러스 소수포피부염

- 주요 청구내역: 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4

○ 사례3(여/59세)

- 청구 상병명: 경골 몸통의 기타 골절, 개방성, 만성 신장병(5기), 상세불명의 골수염, 아래다리심장 및 혈관 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 기타 명시된 합병증, 욕창궤양 및 압박부위 제2단계, 반코마이신 내성, 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 기타 명시된 세균 감염체, 상세불명의 피부염, 상세불명의 헤르페스바이러스감염, [배제] 상세불명의 패혈증

- 주요 청구내역: 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*3

○ 사례4(여/81세)

- 청구 상병명: 기타 감염성 척추병증, 요추부, 구불결장의 악성 신생물, 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 십이지장궤양, 달리 분류되지 않은 처치에 따른 감염, [배제] 파종성 혈관내응고[탈피브린증후군], [배제] 상세불명의 패혈증

- 주요 청구내역: 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) [진단검사 질가산(2%)] 1*1*4 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) [진단검사 질가산(2%)] 1*1*1

○ 사례5(여/88세)

- 청구 상병명: 파열에 대한 언급이 없는 상세불명의 흉부대동맥동맥류, 상세불명의 심부전, 달리 분류되지 않은 흉막삼출액, 상세불명의 만성 기관지염, 상세불명의 전신염증반응증후군, [배제] 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 있는 폐결핵

- 주요 청구내역: 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면 ‘요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다’라고 명시하고 있음.

○ 누014 프로칼시토닌 나. 정밀면역검사(정량)은 전신성 염증반응증후군이 있거나 패혈증이 의심되는 환자 또는 폐렴환자와 같은 입원환자를 대상으로 박테리아성 감염을 진단하거나 항균제 치료 중단결정을 위해 실시한 경우 요양급여가 인정되며, 각 사례는 제출된 진료기록부를 참조하여 아래와 같이 심사 결정함.

○ 사례1(여/65세)은 자궁내막의 악성 신생물 주상병에 항생제 변경 및 유지 등의 환자상태 확인 위해 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*18 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, Clostridium difficile 대장염으로 패혈증 증세를 보인 시기의 진단과 치료 종료를 결정하기 위한 2회 검사와 메티실린내성표피포도구균(MRSE)에 의한 중심정맥관 관련 감염으로 패혈증 증세를 보인 시기의 3회 검사(진단시 1회, 임상 경과 악화시 1회, 치료 종료 결정을 위한 1회)를 인정하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*5로 일부 인정함. 그 외 패혈증의 추적관찰을 위해 시행한 13회 검사는 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2024-18호)에 의한 급여대상에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 이에 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*13은 기각함.

○ 사례2(여/83세)는 수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전 주상병에 호흡곤란, 발열 동반한 C-반응성단백질(CRP) 상승소견 보여 폐렴, 패혈증, 전신염증반응증후군 등의 진단위해 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 요로감염에 대해 세균성 감염질환 감별진단과 항생제 중단을 결정하기 위한 검사를 인정하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*2로 일부 인정하고, 그 외 요로감염의 추적 관찰을 위해 시행한 2회 검사는 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2024-18호)에 의한 급여대상에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 이에 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*2는 기각함.

○ 사례3(여/59세)은 경골 몸통의 기타 골절, 개방성 주상병에 박테리아 및 세균에 의한 패혈증 조기진단 목적으로 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*3 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 경골 골수염에 대해 항생제 치료를 지속하고 있는 상태로, 현 청구분에서 기 인정된 2회 검사 외 추가 검사는 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할 소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*3은 기각함.

○ 사례4(여/81세)는 기타 감염성 척추병증, 요추부 주상병에 패혈증 의심 하 검사 시행하여 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 감염성 척추염 L4-5에 항생제 치료 중으로 기 인정된 2회(감염 진단에 1회, 치료종료 결정을 위한 1회)검사 외 추가 검사는 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할 소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*4와 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1은 기각함.

○ 사례5(여/88세)는 파열에 대한 언급이 없는 상세불명의 흉부대동맥동맥류 주상병에 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1 청구한 건으로,

- 제출된 진료기록 참조, 발열 소견에 대한 세균성 감염 진단에 필요성이 기 인정된 1회 검사 외, 기 조정된 검사는 입원하면서 감염 징후가 없는 상태에 시행하여 전신성 염증반응증후군이나 패혈증, 폐렴을 의심할 소견이 없어, 누014나 프로칼시토닌-[정밀면역검사](정량) 1*1*1는 기각함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제2장 제1절 검체 검사료

○ 프로칼시토닌 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-194호, ’20.9.1.시행)

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」(보건복지부 고시 제2024-18호, 2024.2.1.시행)

○ 해리슨 내과학 제18판, 2013.

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학 제5판, 2014.

[2024. 11. 20. 대전충청본부 내과 지역분과위원회] [2024. 12. 10. 중앙심사조정위원회]