난소암 환자에서 유방 악성종양병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부

기준 내용

Ⅷ. 난소암 환자에서 유방 악성종양병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/50세)

- 청구 상병명:

(주상병) D2491 상세불명의 유방의 양성 신생물, 오른쪽 (부상병) C569 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*1*1 자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례2(여/56세)

- 청구 상병명:

(주상병) D2429 유방의 단발 양성 신생물, 상세불명 쪽 (부상병) C569 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*2*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*2*1

심의내용 및 결과

○ ‘위험감소 유방전절제술’은 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행)에 의거, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 편측 유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기 위하여 실시하는 경우에 요양급여 대상으로 수술료는 ‘자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제’의 소정점수로 산정하며, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이더라도 유방암이 확인되지 않는 환자에게 시행하는 유방전절제술과 유방재건술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2에 따른 예방진료 등으로 보아 비급여 대상에 해당하는 것으로 유권해석(보건복지부 보험급여과-227호) 되었음.

○ 교과서에 따르면, 유전성 유방암은 전체 유방암의 5~10%를 차지하고, BRCA 유전자 돌연변이가 있는 여성에서 일생동안 유방암 발생위험은 60~85%, 반대편 유방암의 위험은 50%, 난소암의 위험은 BRCA1의 경우 26~54% 정도임. 예방적 유방전절제술은 유방암을 90% 예방하고, 예방적 난소절제술은 난소암의 위험을 95% 이상 예방할 수 있고 유방암의 위험도를 50% 정도 줄일 수 있음.

○ 국내 가이드라인(제10차 유방암 진료권고안, 한국유방암학회. 2023.)에 따르면,

- BRCA1/2 유전자 변이 보인자에서 위험감소 수술은 유방/난소암의 발생 위험과 사망을 낮추기 위함이고, 위험감소 수술의 종류로 위험감소 유방전절제술(위험감소 양측 유방전절제술, 위험감소 반대쪽 유방전절제술), 위험감소 난소난관절제술, 그리고 두 가지를 모두 시행하는 방법이 있음.

- 위험감소 양측 유방전절제술은 BRCA 유전자 돌연변이 보인자의 유방암 발생 위험을 낮추는 데 가장 효과적인 방법으로 유방암 발생 위험을 90~95% 낮추는 것으로 보고되었으나, 생존 이득에 대한 근거는 아직까지 불충분하다고 되어 있음.

○ 관련문헌에 따르면, BRCA 유전자 돌연변이 보인자에서 양측 위험감소 유방전절제술은 유방암 발병 위험을 줄이나 명확한 생존이점은 보고되지 않았다고 되어 있음. 또한, 난소암으로 치료 받은 BRCA 유전자 돌연변이 보인자에서 유방암 발병 위험은 낮으며, 난소암 진단 후 10년 내 유방암 발병률이 10% 미만이기 때문에 전체 생존율은 난소암 위험에 의해 크게 좌우되는 것으로 보고함.

○ 관련학회(한국유방암학회, 대한성형외과학회)에 따르면, 난소암 진단 후 유방암의 발생 및 위험감소 유방전절제술의 가이드라인이 없는 상황이나 제한적 요양급여가 필요하다는 의견임.

○ 이 건(2사례)은 난소암 수술 후 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 확인된 환자에서, 유방의 악성종양 병변 없이 예방적으로 시행한 양측 위험감소 유방전절제술의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/50세)은 난소암으로 ’21.7월 양측 난소난관절제술 후 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(’21.8.) 및 난소암에 대한 항암화학요법을 시행하였고, ’23.10월 양측 위험감소 유방전절제술을 시행하고 요양급여비용(자713가(1)×170%)을 청구함.

- 이 건은 BRCA 유전자 돌연변이 양성인 난소암에 유방의 악성종양 병변 없이 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 것으로, 교과서 및 임상진료지침 등에서 난소암 진단 후 위험감소 유방전절제술에 대한 의학적 근거가 확인되지 않고, 현행 급여기준 및 유권해석(보건복지부 고시 제2017-173호, 보험급여과-227호)에 의한 요양급여 대상에 해당하지 않으므로, 청구한 양측 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×170%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/56세)는 유방암 가족력 있는 난소암으로 ’22.4월 양측 난소난관절제술 시행 후 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(’22.5.) 되었고, ’23.12월 양측 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 요양급여비용(자713가(1)×200%, 자714나(2)(가)×200%) 청구함.

- 이 건은 BRCA 유전자 돌연변이 양성인 난소암에 유방의 악성종양 병변 없이 양측 위험감소 유방전절제술과 유방재건술을 시행한 것으로, 교과서 및 임상진료지침 등에서 난소암 진단 후 위험감소 유방전절제술에 대한 의학적 근거가 확인되지 않고, 현행 급여기준 및 유권해석(보건복지부 고시 제2017-173호, 보험급여과-227호)에 의한 요양급여 대상에 해당하지 않으므로, 청구한 양측 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)와 양측 유방재건술(자714나(2)(가)×200%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 위험감소 유방전절제술의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호. 2017.10.1.시행)

- 위험감소 난소난관적출술의 급여기준(보건복지부 고시 제2012-153호. 2012.12.1.시행)

- 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호. 2017.10.1.시행)

○ 한국유방암학회 의견 회신(한유학 2024-08-27. 2024.8.27.)

○ 대한성형외과학회 의견 회신(대성외 제2024-360호. 2024.8.23.)

○ 한국유방암학회. 유방학. 개정판. 군자출판사. 2013.

○ 박재갑 외. 종양학. 개정판. ㈜일조각. 2012.

○ 대한종양외과학회. 임상종양학. 제2판. 바이오메디북. 2020.

○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.

○ 대한산부인과학회. 부인과학. 제4판. 고려의학. 2013.

○ 대한산부인과학회. 부인과학 제5판. 고려의학. 2018.

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학. 제5판. 서울: 범문에듀케이션; 2014.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ) - Genentic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and pancreatic Version 3. 2024.

○ 한국유방암학회. 제10차 유방암 진료권고안. 2023.

○ NICE Guideline. Familial breast cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. 2013(Last updated november 2023.)

○ Management of Hereditary Breast Cancer:　American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Guideline:　J Clin Oncol. 2020 Jun 20;38(18):2080-2106

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○ Contralateral Prophylactic Mastectomy in Women with Unilateral Breast Cancer Who Are Genetic Carriers, Have a Strong Family History or Are just Young at Presentation: Cancers 2020,12(1),140.

○ Survival after bilateral risk·reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: Breast Cancer Research and Treatment(2019)177:723-733.

○ Combined breast conservation therapy versus mastectomy for BRCA mutation carriers e A systematic review and meta-analysis: Breast 2021 Apr:56:26-34.

○ Trends in Risk-Reducing Mastectomy and Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in Korean Carriers of the BRCA1/2 Mutation.:J Breast cancer.2020 Dec;23(6):647-655.

○ Counselling Framework for Germline BRCA1/2 and PALB2 Carriers Considering Risk-Reducing Mastectomy: Curr Oncol. 2024 Jan 9;31(1):350-365.

[2024. 9. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회] [2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]