유방암 재발병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부

기준 내용

Ⅵ. 유방암 재발병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(여/51세)

- 청구 상병명:

(주상병) Z400 악성 신생물에 관련된 위험요인에 대한 예방적 수술을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 (부상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*2*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*1*1

○ 사례2(여/61세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*1*1 자713나(2)(나) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*2*1

○ 사례3(여/57세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽 (부상병) Z400 악성 신생물에 관련된 위험요인에 대한 예방적 수술을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713나(2)(나) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*1*1

○ 사례4(여/42세)

- 청구 상병명:

(주상병) Z400 악성 신생물에 관련된 위험요인에 대한 예방적 수술을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 (부상병) Z853 유방의 악성 신생물의 개인력

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*2*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*2*1

○ 사례5(여/54세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽 (부상병) C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제 1*2*1

심의내용 및 결과

○ ‘위험감소 유방전절제술’은 보건복지부 고시 제2017-173호(2017.10.1.시행)에 의거, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성인 편측 유방암 환자에서 반대측 유방암 발생 위험을 감소시키기 위하여 실시하는 경우에 요양급여 대상으로 수술료는 ‘자713가(1) 유방절제술-양성-단순전절제’의 소정점수로 산정하며, BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성이더라도 유방암이 확인되지 않는 환자에게 시행하는 유방전절제술과 유방재건술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2에 따른 예방진료 등으로 보아 비급여 대상에 해당하는 것으로 유권해석(보건복지부 보험급여과-227호) 되었음.

○ 교과서와 관련문헌에 따르면, 유전성 유방암은 전체 유방암의 5-10%를 차지하며, BRCA 유전자 돌연변이 보인자 여성의 경우 일생동안 유방암 발생위험이 60-85%이며, 반대편 유방암의 위험은 50%임. 예방적 유방전절제술은 유방암을 90% 예방하며, 위험도는 50% 정도 줄일 수 있으나 남아있는 유방 조직으로 인해 완전한 예방은 어려움. BRCA 유전자 돌연변이 양성인 유방암에서 유방보존술은 유방전절제와 비교하여 전체 생존율의 차이는 없지만 국소재발률이 더 높다고 되어 있음.

○ BRCA 유전자 돌연변이 양성 유방암에서, 최초 진단 시 수술 시행하고 시간 경과 후 국소재발 없이 시행하는 유방전절제술 및 위험감소 유방전절제술에 대하여 논의한 결과,

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하면 건측(반대측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상으로, 환측(동측)에 시행하는 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 관련학회(한국유방암학회, 대한성형외과학회)에 따르면, BRCA 유전자 돌연변이를 가진 유방암의 경우 동측 유방의 국소 재발률과 반대측 유방암 발생률이 높은 것으로 알려져 유방보존술(breast conserving surgery) 후 동측에 남은 유방조직의 국소재발이 없더라도 추가적 유방 전절제술과 반대측 유방전절제술 시행에 대한 요양급여가 필요하다는 의견임.

- 전문가에 따르면, BRCA 유전자 돌연변이 양성인 유방암 환자에서 유방암 재발에 대한 심리적 영향이나 수술의 이득과 위험 등과 관련하여 양측 유방전절제술 선택은 쉬운 결정이 아니며, 유방보존술과 위험감소 유방전절제술 간의 생존율의 차이가 없더라도 위험감소 유방전절제술을 시행하면 90%정도는 유방암을 예방할 수 있으므로 예방적 위험감소 유방전절제술은 요양급여가 필요하다는 의견임.

○ 이 건(5사례)은 유방암 최초 진단 시 유방보존술을 시행한 후 BRCA 유전자 돌연변이 검사결과 양성으로 확인되었고 시간 경과 후 재발병변 없이 예방적 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 건으로, 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/51세)은 ’18.6. 우측 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, 5년 후인 ’23.7. 양측에 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 양측의 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)과 편측의 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, 유방암 가족력이 있으며 ’18.6월 우측 유방보존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(검사시행일: ’18.5.30., 보고일: ’18.6.26.) 되었고, ’18.6.28.부터 10월까지 항암화학요법과 방사선치료를 시행함. 5년 후인 ’23.7월 수술 전 영상검사 등에서 유방암 재발 소견은 없으나 양측 유방에 대해 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(좌측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나, 동측(우측)에 재발 소견 없이 예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/61세)는 ’23.2. 좌측 삼중 음성 유방암 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’23.9. 양측에 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 좌측 수술에 대하여 유방전절제술(자713나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로, 우측 수술은 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’23.2.28. 좌측 유방보존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’23.2.17., 보고일: ’23.3.10.) 확인됨. ’23.3.27.부터 8.10.까지 항암화학요법을 시행하였고, ’23.9.5. 양측 유방에 대해 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(우측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나, 동측(좌측)에 예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(좌측)에 청구한 유방전절제술(자713나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/57세)은 ’21.5. 좌측 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’24.5. 양측에 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 좌측 수술에 대하여 유방전절제술(자713나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로, 우측 수술은 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’21.5. 좌측 유방의 유방보존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’21.5.13., 보고일: ’21.6.18.) 확인되었고, ’21.6월부터 11월까지 항암화학요법과 방사선치료를 시행하였으며, 3년 후인 ’24.5월 유방암 재발 소견은 없으나 양측 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(우측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나, 동측(좌측)에 예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)와 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(좌측)에 청구한 유방전절제술(자713나(2)(나)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/42세)는 삼중 음성 유방암으로, ’19.8. 우측 유방절제술 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’23.12. 재발 소견 없이 양측에 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행하고, 양측 수술에 대하여 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×200%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, ’19.8. 우측 유방보존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’19.9.25, 보고일: ’19.10.21.) 확인되었고, ’19.9월부터 '20.1월까지 항암화학요법과 방사선치료를 시행하였음. 추적 영상검사에서 유방암 재발 소견은 없었으나 ’23.12. 양측 유방에 대하여 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함.

- 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(좌측)의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이나, 동측(우측)에 예방 목적으로 시행한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술은 요양급여 대상이 아님.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)와 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)과 유방재건술(자714나(2)(가)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례5(여/54세)는 호르몬수용체 양성 유방암으로, ’18.10월 좌측 유방보존술 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성 확인되었고, ’23.1월 우측 유방보존술을 시행한 후 ’23.6월 위험감소 양측 유방전절제술과 양측 난소난관절제술을 시행하고, 양측 유방 수술에 대하여 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×200%)로 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, 유방암 가족력은 없으며 ’18.10월 좌측 유방 부분절제술 및 호르몬수용체(PR) 양성 유방암 소견으로 ’18.11월부터 수술후보조 항암화학요법과 방사선치료를 시행하였고, ’19.3월부터 호르몬요법(타목시펜)을 시작했고 BRCA 유전자 돌연변이 검사는 확인되지 않음.

- 이후 ’22.12월 우측 유방 생검에서 호르몬수용체(ER) 양성 소견으로 ’23.1월 우측 유방 부분절제술 및 BRCA2 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’22.12.13., 보고일: ’23.1.31.) 확인되었고, ’23.2월부터 3월까지 방사선치료 및 ’23.2월부터 호르몬요법(아리미덱스)을 시행함. 이후 ’23.6월 유방암 재발 소견은 없으나 위험감소 양측 유방전절제술과 양측 난소난관절제술을 시행함.

- 이 건은 좌측 유방암으로 부분절제술 및 보존적 치료를 시행하였고, 새로 발생한 우측 유방암에 대하여 부분절제술 후 보존적 치료를 시행 중에 위험감소 양측 유방전절제술을 시행한 건임. 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측의 유방암 발생 위험을 감소시키기 위해 실시한 위험감소 유방전절제술과 유방재건술이 요양급여 대상이므로, 반대측(좌측) 유방에 대한 위험감소 유방전절제술은 요양급여가 타당하나, 동측(우측)에 시행한 위험감소 유방전절제술은 방사선 치료 후 보존적 치료 상황임을 감안하여 요양급여가 타당하지 않음.

- 이에, 이 건은 반대측(좌측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)은 요양급여를 인정하며, 동측(우측)에 청구한 위험감소 유방전절제술(자713가(1)×100%)은 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 위험감소 유방전절제술의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호. 2017.10.1.시행)

- 위험감소 난소난관적출술의 급여기준(보건복지부 고시 제2012-153호. 2012.12.1.시행)

- 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호. 2017.10.1.시행)

○ 급여범위에 대한 질의회신(보건복지부 보험급여과-227호. 2021.1.12.)

○ 한국유방암학회 의견 회신(한유학 2024-08-27. 2024.8.27.)

○ 대한성형외과학회 의견 회신(대성외 제2024-360호. 2024.8.23.)

○ 한국유방암학회. 유방학. 개정판. 군자출판사. 2013.

○ 박재갑 외. 종양학. 개정판. ㈜일조각. 2012.

○ 대한종양외과학회. 임상종양학. 제2판. 바이오메디북. 2020.

○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.

○ 대한산부인과학회. 부인과학. 제4판. 고려의학. 2013.

○ 대한산부인과학회. 부인과학 제5판. 고려의학. 2018.

○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학. 제5판. 서울: 범문에듀케이션; 2014.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ) - Genentic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and pancreatic Version 3. 2024.

○ 한국유방암학회. 제10차 유방암 진료권고안. 2023.

○ NICE Guideline. Familial breast cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. 2013(Last updated november 2023.)

○ Management of Hereditary Breast Cancer:　American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Guideline:　J Clin Oncol. 2020 Jun 20;38(18):2080-2106

○ Bilateral Mastectomy and Breast Mortality: JAMA Oncology. Published online July 25.2024.

○ Risk-Reducing Breast and Gynecological Surgery for BRCA Mutation Carriers: A Narrative Review: J Clinc Med. 2023. Feb,12(4):1422.

○ Contralateral Prophylactic Mastectomy in Women with Unilateral Breast Cancer Who Are Genetic Carriers, Have a Strong Family History or Are just Young at Presentation: Cancers 2020,12(1),140.

○ Survival after bilateral risk·reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: Breast Cancer Research and Treatment(2019)177:723-733.

○ Combined breast conservation therapy versus mastectomy for BRCA mutation carriers e A systematic review and meta-analysis: Breast 2021 Apr:56:26-34.

○ Trends in Risk-Reducing Mastectomy and Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in Korean Carriers of the BRCA1/2 Mutation.:J Breast cancer.2020 Dec;23(6):647-655.

○ Counselling Framework for Germline BRCA1/2 and PALB2 Carriers Considering Risk-Reducing Mastectomy: Curr Oncol. 2024 Jan 9;31(1):350-365.

[2024. 9. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회] [2024. 10. 29. 중앙심사조정위원회]