검사결과 참조, 신장이식 전 다회 시행한 ‘마102-다 치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부(1사례)

기준 내용

ⅩⅤ. 검사결과 참조, 신장이식 전 다회 시행한 ‘마102-다 치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(여/47세)

- 청구 상병명:

주) Q612 다낭성 신장, 보통염색체우성

부) N185 만성 신장병(5기)

- 주요 청구내역:

마102다 X2505 치료적성분채집술-혈장 1*1*21

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ ‘마102다 치료적혈장성분채집술(Therapeutic plasma exchange)’의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)에 의하면 신장이식 전 탈감작 치료시 (1) Anti-HLA* antibody 및 공여자특이항체(DSA*), (2) 보체의존 세포독성 T cell cross match(AHG* phase), (3) ABO 혈액형 불일치 항체와 관련하여 각 요건을 충족하는 경우에 한해 요양급여를 인정함.

* HLA(Human Leukocyte Antigen): 인간백혈구항원(조직적합항원)

DSA(Donor Specific Antigen): 공여자특이항원 AHG(Anti Human Globulin): 항인간글로불린

○ 신장이식은 신대체요법 중에서 가장 이상적인 치료법으로 투석치료보다 생존율이나 삶의 질이 우수하여 말기신부전 환자의 우선 치료 방법으로 권유되고 있음. 신장이식에서 공여자와 환자의 조직적합성을 보기 위해 실시하는 기본 검사는 ABO 혈액형 항원·항체검사, HLA 형별검사, HLA 교차시험, 패널반응성항체(PRA) 검사 등이며 검사결과 ‘혈액형 불일치 신장이식’ 또는 ‘고감작 환자’ 등의 경우에는 신장이식을 위한 전처치가 필요함.

○ ABO 혈액형 항원은 혈관 내피세포 및 세뇨관 상피세포에도 표현되어 있어, 수혜자의 혈액에 존재하는 항 ABO 혈액형 항체가 이식신 조직을 공격할 수 있으므로 이식 준비 과정에서 항체 역가를 평가하고, 적절한 전처치를 통해 항체 역가를 목표치까지 감소시킨 후 이식을 시행해야 함. 그러므로 항체 역가의 정확한 측정은 혈액형 부적합 신장이식의 기본 요건이라고 할 수 있음.

- 항체로 의미 있는 면역글로불린은 IgM과 IgG이며 이식 전·후 IgG 항체의 역가가 높을수록 급성항체매개성거부반응 발생률이 높아 이식 전·후 ‘Anti-A, B IgG 항체 역가’ 추적이 필요함. 검사방법은 일반적으로 혈구응집법으로 측정하며 IgM은 구조상 AHG 없이도 적혈구 응집이 관찰 가능하나, IgG는 적혈구에 항체(IgG)가 결합해도 응집이 일어나지 않는 ‘불완전항체’가 있어 또 다른 항체(AHG)를 사용해야 응집을 일으킬 수 있음.

- ABO 혈액형 항체 관련 검사방법 관련한 국내 현황은 검사실마다 달라 표준화 되지 않은 상황이며 급여기준 신설시 미국 존스홉킨스 병원에서 발표한 ‘ABO antibody titer(AHG phase) 기준의 치료적혈장성분채집술 시행 횟수 권고안’을 포함하여 검토하였음.

○ HLA 불일치는 수혜자가 가지고 있지 않은 HLA 항원으로 결정하며 HLA 불일치 항원의 개수가 많을수록 급성거부반응 빈도가 높고 이식신의 생존율이 낮음. 장기이식 수혜자와 공여자 간의 조직적합성을 평가하기 위해서는 공여자의 HLA 항원과 수혜자 혈액 내에 존재하는 항체를 검사해야 하며 공여자의 HLA 항원에 특이적으로 반응하는 공여자 특이항체는 신장이식 성적과 밀접한 관련이 있음.

- ‘감작(sensitized)’은 수혜자 체내에 공여자에 대한 항체(주로 HLA)가 존재한다는 것이며‘고감작 환자’는‘패널반응성항체 > 50% 또는 HLA 교차시험결과 양성인 환자’를 의미함. 고감작 환자의 경우에도 리툭시맙(rituximab) 전처치와 치료적혈장성분채집술 등을 이용하여 탈감작 치료 후 HLA 항체 역가를 낮춰 장기이식을 시행할 수 있음.

○ 신장이식 전 탈감작 프로토콜은‘①수혜자의 혈액내 존재하는 항체의 제거: 치료적혈장성분채집술, ②항체를 생산하는 혈청세포로 발전할 수 있는 B세포의 제거: 항CD20 단일클론항체[Rituximab(Mabtheraⓡ), ③항체의 반등 억제: 경정맥 면역글로불린’병합요법을 근간으로 하며 방법과 횟수는 센터에 따라 차이가 있으나 기본적으로 항체 역가가 목표치까지 감소될 때까지 시행하는 것을 원칙으로 함.

- 이 중 치료적혈장성분채집술은 우수한 치료 효과를 기대할 수 있고 교차반응으로의 음전 시기를 어느 정도 예측할 수 있다는 장점과, 비용이 고가이고 인력이 필요하며 부작용(응고인자의 제거, 저칼슘혈증, 고열 또는 오한)이라는 단점이 있음.

○ 이를 종합하여, 이 건(1사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/47세)은 anti-HLA antibody 및 공여자특이항체 양성인 고감작 환자로, 치료적혈장성분채집술 21회 시행 후 요양급여비용 청구함.

- 의무기록 참조 시, 만성 신장병(5기)에 대한 신장이식(부부간 이식, 공여자 B형 및 수혜자 B형)을 위한 조직적합성 검사(’23.6.2.)에서 패널반응성항체(calculated PRA) 80% 및 공여자특이항체 양성(A2 역가: 6,398, B27 역가: 3,390)인 고감작 환자로 확인되어 치료적혈장성분채집술을 14회 시행(’23.8.) 후 연속하여 치료적혈장성분채집술 21회(’23.9.)를 시행함.

- 치료적혈장성분채집술 시작 시점(’23.8.10.)에 HLA Ab, Class Ⅰ 결과 공여자특이항체는 A2 역가 2,522, B27 1,818 이었으며, 치료적혈장성분채집술을 14회(’23.8.) 시행하는 동안 A2 역가가 지속 상승(2,522→6,288→14,728→19,927→22,197) 하였음. 연이어 시행한 치료적혈장성분채집술 21회(’23.9.) 중에도 패널반응성항체 양성(calculated PRA: 59~97%, MFI: 13,932~21,661) 및 공여자특이항체 A2 역가가 13,613~21,279로 지속적으로 높았고, HLA 교차검사(T cell cytotoxicity) 결과가 음성에서 양성으로 전환되었음.

- 논의결과, 이 건은 공여자특이항체 기준 급여 상한선인 치료적혈장성분채집술을 12회까지 시행한 후에도 패널반응성항체(calculated PRA)와 역가가 강한 수준이며, T cell 교차시험에서 양성으로 전환됨. 치료적혈장성분채집술 치료에 반응이 없는 상황임에도 연속적으로 치료적혈장성분채집술을 시행함은 의학적으로 타당하지 않음. 이전에 시행한 치료적혈장성분채집술 14회(’23.8.)는 급여 인정된 점을 감안하여 치료반응이 없음에도 연이어 시행한 치료적혈장성분채집술 21회(’23.9.)는 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제5장 주사료

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[2024. 9. 4. 신장내과 분과위원회] [2024. 10. 15. 중앙심사조정위원회]