진료내역 참조, ‘자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’인정여부(1사례)

기준 내용

ⅩⅢ. 진료내역 참조, ‘자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/74세)

- 청구 상병명:

주상병) I2088 기타 형태의 협심증

- 주요 청구내역:

자656다 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1

심의내용 및 결과

○ ‘자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술’은 2017.7.1.부터 개정 시행된「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2017-92호)에 의거 ‘가. 단일혈관’, ‘나. 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술[일차적중재술 등]’, ‘다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’, ‘라. 추가혈관’으로 시술 난이도에 따라 행위가 재분류되었음.

○ 관련 교과서 및 문헌에 따르면 관상동맥 만성완전폐쇄성병변(Chronic Total Occlusion, 이하 ‘CTO’)은 3개월 이상의 협착 징후, 측부(Collateral vessel)의 발달 및 협착 병변의 완전한 폐색(Thrombolysis in Myocarcial Infarction [TIMI] flow grade 0)으로 정의됨.

- 유럽의 임상진료지침(Guideline)에서는 CTO의 경피적 재관류술은 약물 치료에 반응하지 않는 협심증 환자나 폐쇄된 혈관 영역에 광범위한 허혈이 입증된 환자에게 고려해야한다고 권고하고 있으며, 미국 임상진료지침에서는 적절한 임상적 지표와 적합한 해부학적 특징을 가진 환자에게 CTO 관상동맥 중재술(Percutaneous coronary intervention; PCI)을 시행하는 것은 적절한 전문 지식을 갖춘 시술자가 시행하는 경우 합리적임을 명시하는 등 많은 연구문헌 및 진료지침에서 객관적으로 확인된 심근 허혈 범위(myocardial ischaemic burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.

○ 만성폐쇄성병변의 병변의 복잡성과 중재적 시술의 성공 여부를 예측하기 위한 여러 가지 도구가 개발되었고, 그 중 J-CTO (Multicenter CTO Registry in Japan) score가 가장 오래되고 널리 사용되는 도구에 해당됨.

- J-CTO score에서는 근위 그루터기(Proximal stump)의 형태, 병변 내의 석회화의 존재, 폐쇄 내에서 구부림(bending)이 45° 보다 큰 경우, 폐색의 길이가 20㎜ 이상인 경우, 이전에 실패한 경험의 임상 시도의 총 5가지 변수를 통해 시술의 성공률을 예측함.

○ 전문가에 따르면, 만성폐쇄성병변 관상동맥조영에서 전행흐름(antegrade flow)이 관찰되는 경우 만성폐쇄성병변에 해당되지 않다는 의견이며, 만성폐쇄성병변을 진단하기 위해서는 3개월 이상 된 완전폐쇄 병변임이 객관적으로 입증되어야 한다는 의견임.

- 그러나, 임상에서 객관적 증거의 입증의 어려운 경우가 있어 관련 문헌, 학회 의견 등을 참조하여 논의한 결과 3개월 이상 된 완전 폐쇄로 간주할 수 있는 적절한 해부학적 지표가 확인된 경우 만성폐쇄성병변으로 인정할 수 있음.

- 해부학적 지표로는 완전폐쇄 혈관 근위부의 접근부위가 명확하지 않거나, 완전폐쇄 구간 내에 석회화 병변의 존재가 있거나, 완전폐쇄병변의 길이가 20㎜ 이상인 경우 중 1개 이상에 해당하는 경우 3개월 이상 된 병변으로 판단할 수 있다는 의견이 제시됨. 또한 조영술상의 측부 혈관의 발달 정도에 따라 3개월 이상 된 병변의 간접증거로 사용할 수 있다는 의견도 제시되었으나, 이는 급성심근경색증과 같은 경우에도 일부 완벽한 Rentrop III(심외막혈관을 전부 충만시키는 경우[Complete perfusion])의 측부 혈관이 관찰될 수 있다는 의견임.

○ 이에, 이 건(1사례)은 관련 교과서, 임상진료지침, 진료내역 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/74세)은 ‘기타 형태의 협심증’ 상병에 2022년 11월 2일 경피적 관상동맥스텐트삽입술(Percutaneous Transcatheter Placemen of Intracoronary Stent) 시행 후 ‘자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’을 청구한 건임.

- 진료기록부 및 제출된 영상자료를 검토한 결과, 과거(2019년 12월) 관상동맥조영에서 좌회선지(LCx, Left circumflex artery)와 OM(Obtuse marginal)에서 완전 폐색 소견이 확인되나 이후 재개통(recanalization)되어 2022년 11월 2일 영상자료에서 전행흐름(antegrade flow)이 확인되므로 만성폐쇄성병변에 해당되지 않음.

- 따라서, 이 사례는‘자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관’으로 요양급여 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017.7.1. 시행)

○ 대한심혈관기술연구회. 심혈관 중재시술 매뉴얼. 서울: 우리의학서적; 2019. Korean.

○ Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan; 40(2): 87-165.

○ Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec; 124(23): e574-e651.

○ Morino Y, Abe M, Morimoto T, Kimura T, Hayashi Y, Muramatsu T, et al. Predicting successful guidewire crossing through chronic total occlusion of native coronary lesions within 30 minutes: the J-CTO (Multicenter CTO Registry in Japan) score as a difficulty grading and time assessment tool. JACC Cardiovasc Interve. 2011 Feb; 4(2): 213-221.

○ Galassi AR, Vadala G, Werner GS, Cosyns B, Sianos G, Hill J, et al. Evaluation and management of patients with coronary chronic total occlusions considered for revascularisation. A clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) of the ESC, and the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2024 Feb; 20(3): e174-e184.

○ Rentrop, K. P., Cohen, M., Blanke, H., & Phillips, R. A. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. JACC. Advances. 1985 Mar;5(3): 587-592.

[2024. 9. 12. 순환기내과Ⅰ 분과위원회] [2024. 10. 15. 중앙심사조정위원회]