검사결과 참조, 인공와우 요양급여 인정여부(7사례)

심사사례 · 2024-09-30 게시

심평원이 개별 사례를 심의한 결과입니다. 같은 상황이라도 진료기록·환자 상태에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.

청구내역

○ 사례1(여/87세)

- 청구 상병명:

주) H810 메니에르병

부) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

08항 S5800 자580 인공와우이식술 1*1*1 08항 I2102514 COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 08항 I2103414 COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례2(여/85세)

- 청구 상병명:

주) H903 양쪽 감각신경성 청력소실

부) H728 고막의 기타 천공

- 주요 청구내역:

○ 사례3(남/8세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

부) R620 지연된 이정표

- 주요 청구내역:

○ 사례4(여/83세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

08항 S5800 자580 인공와우이식술 1*2*1 08항 I2102514 COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 08항 I2103414 COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1 B항 I2102514 COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격) 1*1*1 B항 I2103414 COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례5(남/71세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

08항 S5800 자580 인공와우이식술 1*1*1 08항 I2102316 SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1 08항 I2103416 SONNETEAS 전규격 1*1*1

○ 사례6(남/82세)

- 청구 상병명:

주) H903 양쪽 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

○ 사례7(남/82세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

08항 S5800 자580 인공와우이식술 1*1*1 08항 I2102316 SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1 08항 I2103416 SONNETEAS 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 인공와우이식술의 적응증은 양측 고도 이상의 감각신경성 난청을 가진 성인 환자에서 보청기를 착용한 상태로 청력 재활을 받아도 효과가 없는 경우이며, 편측(일측성) 인공와우 수술의 경우도 양측 청력 검사 결과를 바탕으로 양측 난청이 확인되는 환자에서 시행토록 하고 있음.

- 관련 기본 검사로는 주관적 청력검사인 순음청력검사(Pure Tone Auditory, PTA), 어음명료도검사(Word Recognition Score, WRS), 언어평가검사 등이 있으며, 객관적 청력검사로는 뇌간유발반응청력검사(Auditory Brainstem Response, ABR) 등이 있음.

· 뇌간유발반응청력검사의 청력 역치는 순음청력검사의 청력 역치보다 성인에서 5~10dB, 소아에서 10~20dB 정도 높게 나타날 수 있음. 또한 문장언어평가검사의 경우는 1음절 어음변별력 검사보다 좋게 확인되는 것이 일반적이며, 위 검사들이 정확하게 이루어지지 않으면 반복 검사를 통해 재평가할 수 있음.

○ 인공와우 이식수술은 수술 후 잔존청력이 사라짐에 따라 자연음을 들을 수 없으므로, 그 대상을 결정하기 위해서는 여러 청력검사를 통해 환자의 정확한 청력 및 잔청 여부를 확인해야하며, 청력검사는 보청기 착용 및 미착용 상태에서 각각 평가하여야 함.

- 또한 청력 역치와 병소를 규명하는 것이 중요하며 기타 질환(만성중이염, 고막 천공 등)이 확인되는 경우 와우이식수술 시행 전 이에 대한 적절한 치료계획을 수립하여야 함. 이외에도 연령, 병력, 언어평가, 영상 검사 등으로 환자의 전신 상태와 이과적 상태를 평가하고 필요 시 소아과나 신경과, 정신과 등 다학제적 접근을 통해 와우이식 대상 환자를 최종적으로 결정하게 됨.

○ 이비인후과 인공와우 전문가에 따르면, 청력검사(순음청력검사, 어음변별력검사, 문장언어평가 등)결과의 차이가 심한 경우 등 검사 결과 간 신뢰성의 문제가 있다고 판단되는 경우에는 기간을 두고 최적의 조건에서 충분한 재검사로 청력상태를 평가하여 인공와우이식술을 시행해야 하며, 인공와우이식술 대상자 선정 시 검사의 신뢰도 및 정확한 청력 평가 결과를 확인하기 위해 동일한 검사 측정도구 및 검사 방법이 필요하다는 의견임.

○ 이 건(7사례)에서 시행한 인공와우이식 관련 요양급여 인정여부 대하여 검사결과(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등), 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/87세)은 10년 이상 된 메니에르병으로 양측 청력 저하 있어 양이 보청기 착용하였고, ‘메니에르병’, ‘기타 청각의 이상’ 상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’23.11.3.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 요양기관 제출자료 참조 시, 10년 이상 된 메니에르병으로 양측 청력 저하 있어 양이 보청기 착용하였고,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’23.6.26.에 79dB/84dB, ’23.10.31.에 103dB/107dB로 측정되었고, 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 ’23.6.26.과 ’23.10.31.에 모두 70dB/70dB임.

· 어음변별력(WRS, Rt/Lt)은 보청기 미착용 시 ’23.6.26. 100dB에서 12%/8%이고, ’23.10.31. 100dB에서 4%/4%, 60dB에서 0%/0%임.

· 언어평가(단음절/문장)는 ’23.11.1. AO(Auditory only) 상황에서 좌·우측 및 양이 보청기 착용 후 모두 0%/0%이고 말지각검사(CAP Score)도 좌·우측 및 양이 보청기 착용 후 모두 0점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, 수술 직전 ’23.10.31.에 시행한 순음청력검사와 뇌간유발반응청력검사 결과는 30dB 이상의 차이가 있어 신뢰도가 떨어지나, 환자가 고령으로 검사에 협조가 잘 되지 않았고 ’23.6월에 시행한 순음청력검사와 2회의 뇌간유발반응청력검사 결과는 일관성이 있다고 볼 수 있음.

- 이에, 이 사례는 이식술 전 시행한 일부 검사결과 간 차이가 있으나 고령으로 정확한 검사 시행이 어려운 점, ’23.6.26. 시행한 순음청력검사와 뇌간유발반응청력검사 2회 결과가 일관성 있는 점, 검사 결과가 고도 난청에 해당되어 급여기준에 부합하는 점 등을 종합적으로 고려하여 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여로 인정함.

○ 사례2(여/85세)는 8년 전부터 청력저하를 보였고 5년 전부터 좌측 보청기 착용중인 환자로 우측 인공와우이식술을 시행(’23.11.13.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 71dB/84dB(’23.8.31.), 70dB/81dB(’23.9.19.), 72dB/83dB(’23.9.27.)이고, 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 70dB/80dB(’23.9.27.)임.

· 어음변별력검사(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 검사 시 100dB에서 12%/0%(’23.8.31.) 24%/20%(’23.9.19.), 20%/16%(’23.9.27.)이며, 보청기 착용 후 검사 시 75dB에서 40%(’23.8.31. Lt), 80dB에서 48%(’23.9.19. Lt), 75dB에서 40%(’23.9.27. Lt)임.

· ’23.9.27. 시행한 언어평가 검사에서 보청기 미착용 시 검사 결과 0%/0%(단음절/문장)이며, 좌측 보청기 착용 후 단음절은 Closed set(보기 제공) 기준으로 평가한 결과 41.6%이며, 문장은 Open set(보기 미제공) 기준으로 평가한 결과 2.5%임. 말지각검사(CAP Score)는 좌측 보청기 착용 후 1점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 인공와우이식술을 시행한 우측의 청력은 급여기준에 부합하나, 비수술측인 좌측은 감각신경성 난청이 아닌 고막 천공이 확인된 혼합성 난청으로 보청기 착용 후 어음명료도가 40-48%로 확인되어 좌측 고막성형술 및 중이수술 후 보청기 착용을 통한 부분적 청력 재활 가능성이 있음. 따라서 좌측의 수술 결과를 확인 후 인공와우 이식수술을 시행해도 늦지 않고, 추후 재검사를 통해 정확한 청력상태를 진단하여 인공와우 이식의 적절성 평가 후 시행하는 것이 타당하다는 의견임.

· 또한, 순음청력검사 및 뇌간유발반응청력검사에서 수술측인 우측의 청력이 더 좋은 것으로 확인되나 보청기 착용 시 통증으로 인해 수술측(우측) 청력에 대한 종합적 평가결과 확인이 어렵다는 점 등을 고려할 때 인공와우이식술은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없음.

- 이에, 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례3(남/8세)은 뇌병변으로 인한 발달장애 및 자폐스펙트럼 장애 동반된 환아로 양이 보청기 착용중이며, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’23.4.27.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 70dB/NR(’23.4.17.)이며 동일에 실시한 청성지속반응검사(ASSR, 500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz)상 우측 90dB-80dB-70dB-70dB, 좌측 100dB-100dB-90dB-90dB이고 순음청력검사결과는 확인하기 어려움.

* NR: No Response

· ’23.3.20. 시행한 언어평가 검사 결과, AO(Auditory only) 상황에서 양이 보청기 착용 후 1음절어 35%이며 말지각검사(CAP Score) 4점으로 확인되었고 문장평가는 2어절 이상 모방이 어려워 ‘Test fail’로 기록되었음.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 유소아 환자이면서 발달장애 및 자폐스펙트럼 장애로 인해 종합적인 청력 평가결과 확인 불가하나, 객관적 청력 평가 지표인 뇌간유발반응청력검사 및 청성지속반응검사에서 난청으로 확인됨.

· 인공와우이식술 후 청력 재활의 관점으로 보았을 때 환아는 보청기를 하루 10시간 착용 중이고, 인공와우이식술 전 정신건강의학과 진료에서 통합어린이집을 다니며 ‘또래와 어울림’, ‘또래 집단에 관심이 있음’ 등 사회성 발달과 관련한 기록과 청각적 자극에 관심이 있다는 내용 등이 확인되어 인공와우이식술이 청력 재활을 통한 환아의 종합적 발달에 필요하다고 판단되어 의학적 타당성이 있다는 의견임.

- 이에, 이 건은 뇌간유발반응청력검사 및 정신건강의학과 진료 기록 등을 종합적으로 고려하였을 때 인공와우이식술 후 청력재활을 통한 교육으로 학동기 성장 및 사회성 발달에 긍정적인 영향을 기대할 수 있어 인공와우이식술의 의학적 타당성이 확인되므로 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여를 인정함.

○ 사례4(여/83세)는 10년 전부터 양측 청력저하 진행되었으며 6년 간 양이 보청기를 착용한 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 양측 인공와우이식술을 시행(’23.8.11.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 2개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 2개)를 요양급여 및 선별급여(본인부담률 80%)로 각각 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· ’23.8.10. 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 70dB/73dB, 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 70dB/75dB임.

· ’23.8.8. 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only, 조용한 사무실 환경) 상황에서 우측 보청기 착용 후 24%/32%, 좌측 보청기 착용 후 0%/0%, 보청기 미착용 시 0%/0%로 확인되고, 말지각검사(’23.8.8.)는 우측 보청기 착용 후 5점, 좌측 보청기 착용 후 4점, 보청기 미착용 시 3점임. 이에 반해 어음변별력(WRS, ’23.8.10., 소음이 차단된 부스 환경)은 우측 보청기 착용 후 65dB에서 40%, 좌측 보청기 착용 후 32%로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 수술 측의 순음청력검사와 뇌간유발반응청력검사의 신뢰도가 확인되며, 보청기 착용 후 시행한 1음절 어음변별력(’23.8.10., 소음이 차단된 부스 환경)은 우측 40% 좌측 32%이고 AO 환경에서 언어평가(’23.8.8., 조용한 사무실 환경)는 우측 1음절 24%, 문장 32%로 검사의 일관성이 있음.

· 그러나 좌측의 경우 1음절 어음변별력 검사 결과 32%인 반면, 보청기 착용 후 AO 상태에서 입술모양을 보며 시행하는 언어평가 결과는 1음절 및 문장 평가 모두 0%로 확인되어 검사 간 신뢰도가 떨어지므로 수술 전 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 인공와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 타당함.

- 이에, 이 사례는 양측 인공와우 이식술을 시행하였으나 편측(좌측) 청력검사의 신뢰도를 확보하지 못하였으며 정확한 진단을 위한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 청구한 인공와우 치료재료(양측)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 각각 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례5(남/71세)는 16년 전 청각장애 5급 진단 후 좌측 보청기 착용 중인 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’23.9.7.)하고, 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 88dB/89dB(’23.8.16.), 86dB/89dB(’23.9.6.)이며, 동일에 시행한 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 모두 90dB/90dB로 확인됨.

· 어음변별력(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 105dB에서 36%/32%(’23.8.16.), 32%28%(’23.9.6.)이고 보청기 착용 후 36%(’23.8.22. Lt), 36%(’23.9.7. Rt)임.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 좌측 보청기 착용 후 40%/14%(’23.8.16.), 양측 보청기 착용 후 33%/12%(’23.9.6.)이고 동일에 시행한 말지각검사 결과는 모두 4점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 우측 인공와우 이식술을 시행한 환자에서 수술 전 우측 보청기를 착용하고 시행한 평가 결과가 없으나, 순음청력검사 및 뇌간유발반응검사 상 우측 농(청력이 없는 상태)로 판단됨.

· 또한 수술 전일 시행한 양측 보청기 착용 후 언어평가 결과 33%/12%(단음절/문장)이며, 수술 전 수회 시행한 어음변별력검사에서 모두 28-36%로 인공와우 급여대상에 해당함.

- 이에, 이 사례는 순음청력검사와 뇌간유발반응청력검사 결과 간 일관성이 있으며 어음변별력 및 언어평가결과 인공와우이식술의 의학적 타당성이 확인되어 청구한 인공와우 치료재료는 요양급여로 인정함.

○ 사례6(남/82세)은 6년 전 청각 장애 4급 진단 후 양측 보청기 착용중인 환자로, ‘양쪽 감각신경성 청력 소실’ 상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’23.5.26.)하고, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 84dB/81dB(’23.3.13.), 74dB/74dB(’23.4.7.)이며, 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 70dB/70dB(’23.4.7.)로 확인됨.

· 어음변별력(WRS, Rt/Lt) 결과는 보청기 미착용 시 MCL 96dB/102dB에서 PBmax 48%/44%(’23.3.13.), MCL 92dB/96dB에서 PBmax 44%/48%(’23.4.7.)이고 보청기 착용 후 MCL 88dB/82dB에서 PBmax 48%/52%(’23.3.13.)임.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 보청기 미 착용 시 0%/0%(’23.3.13.), 양측 보청기 착용 후 20%/6.5%(’23.3.13.)이고 동일 시행한 말지각검사 결과는 1-2점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 전 1음절 어음변별력 검사(’23.3.13.)에서 PBmax 우측 48%, 좌측 44%이나 AO 환경의 언어평가에서 1음절과 문장평가 모두 0%로 검사의 일관성이 없음. 또한, 양측 보청기 착용 후 어음변별력에서 PBmax 우측 48%, 좌측 52%이나 AO 환경의 언어평가에서 1음절 어음변별력 20%, 문장평가 6.5%를 보임.

· 보청기 착용 전후의 검사에서 1음절 어음변별력검사와 문장언어평가검사 결과 모두에서 차이가 많아 검사 간 신뢰도가 떨어지므로 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 인공와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 타당함.

- 이 사례는 인공와우이식술 전 시행한 어음명료도 및 언어평가 검사 간 신뢰도가 떨어지며, 정확한 진단을 위한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식술을 시행하여 의학적으로 타당하다고 볼 수 없음. 이에, 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례7(남/82세)은 10년 전부터 양측 청력저하 진행되었으며 청각 장애 5급 진단 후 보청기 착용중인 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’23.10.20.)하고, 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 99dB/71dB(’23.8.24.), 96dB/71dB(’23.8.31.), 95dB/70dB(’23.9.20.)이며, 뇌간유발반응청력검사(ABR, Rt/Lt)는 80dB/70dB(’23.9.20.)로 확인됨.

· 어음변별력(WRS) 결과는 보청기 미착용 시 좌측 MCL 90dB에서 PBmax 40%(’23.8.24.), MCL 90dB에서 PBmax 48%(’23.8.31.), MCL 88dB에서 48%(’23.9.20.)이고 보청기 착용 후 MCL 88dB에서 PBmax 40%(’23.8.24.)임.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 보청기 미 착용 시 0%/0%(’23.8.24.), 양측 보청기 착용 후 40%/24.5%(’23.8.24.)이고 동일 시행한 말지각검사 결과는 각각 1점, 3점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 좌측의 경우 보청기 착용 전 1음절 어음변별력 검사(’23.8.24.) PBmax 40%, 보청기 착용 후 48%이나 동일 시행한 AO 언어평가 결과 보청기 착용 전 1음절과 어음변별력 모두 0%, 보청기 착용 후 1음절 어음변별력 PBmax 40%, 문장언어평가검사 24.5%로, 유사 조건 하 1음절 어음변별력 검사 결과의 차이가 커서 검사의 신뢰도가 떨어짐.

- 이 사례는 인공와우이식술 전 시행한 어음변별력 및 언어평가 검사 간 신뢰도가 떨어지며, 정확한 진단을 위한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식술을 시행하여 의학적으로 타당하다고 볼 수 없음. 이에, 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.

[2024. 7. 30. 이비인후과 분과위원회] [2024. 9. 10. 중앙심사조정위원회]

출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 심사사례 · 심평원 원문 보기. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.

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