두개안면기형에 실시한 양측 악안면교정수술[상악골 성형술(저51, 처42) 및 하악골 성형술(저52, 처43)] 수가 산정방법(2사례)

기준 내용

Ⅳ. 두개안면기형에 실시한 양측 악안면교정수술[상악골 성형술(저51, 처42) 및 하악골 성형술(저52, 처43)] 수가 산정방법(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/17세)

- 청구 상병명:

주) Q189 얼굴 및 목의 상세불명의 선천기형

부) Q369 한쪽구순열

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1

○ 사례2(남/21세)

- 청구 상병명:

주) K0711 하악돌출증

부) Q378 양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열

- 주요 청구내역:

NY052004 저51나 상악골성형술(Le FortⅠ)[제2의수술(종병이상)] 1*2*1 NY057 저52다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 상악골 및 하악골의 악교정수술 과정은 다음과 같음.

- 상악골의 악교정수술 중 Le Fort Ⅰ(르포트 1급) 골 절단술의 경우, 얇은 골절도(osteotome)를 이용하여 구개골의 수직돌기 쪽으로 비강의 측벽을 따라 후하방으로 골절단을 시행하고, 동일한 방법으로 반대측의 비강 측벽도 분리하여 비중격 절단을 시행한 후 상악골과 익돌판을 분리하는 과정을 거침.

- 하악골의 악교정수술 중 SSRO(sagittal split ramus osteotomy; 하악지 시상분할 골절단술)의 시행 과정은, 기본적인 골절단의 형태로 하악골상행지의 피질골을 따라 골절단을 시행하고, 반대측의 하악지 시상분할 골절단술을 동일한 술식으로 시행 후, 골편이 양측에서 모두 분리되면 원심측 하악골 분절은 계획된 위치로 이동할 수 있도록 쉽게 움직일 수 있게 되고, 상악치아와 악간고정을 시행함.

○ 영국 구강악안면외과학회 논문에 의하면, 대부분의 하악 비대칭 교정술은 BSSRO(bilateral sagittal split ramus osteotomy, 양측 하악지 시상분할 골절단술)를 필요로 하나 일부 비대칭의 경우에는 USSRO(Unilateral sagittal split ramus osteotomy, 편측 하악지 시상분할 골절단술)로 교정될 수 있으며, 대표적인 예로 상하악의 치아 중앙선 차이가 5mm 미만으로 하악 비대칭이 심하지 않은 경우가 해당됨.

- 그러나 상하악 치아 중앙선 차이가 5mm미만인 경우는 악안면교정수술의 급여기준에 해당되지 않으며, 대부분의 선천성 악안면 기형으로 인한 악골 발육장애는 BSSRO(bilateral sagittal split ramus osteotomy, 양측 하악지 시상분할 골절단술)가 필수적이라는 이견이 제시됨.

○ 상악골 성형술, 하악골 성형술의 행위기술서 참조 시,

- 상악골 성형술 중 Le Fort Ⅰ의 시술 개요는 상악골을 수평 절단한 후 적절한 위치로 재위치시켜 고정함으로써 안면부의 형태이상을 개선시키는 술식으로, Reconstruction(재건) 혹은 Repair(복구)의 개념으로 설명하고 있음.

- 하악골 성형술 중 하악지골절단술의 시술 개요는 하악골 상행지의 시상분할 골절단술, 수직골 절단술, C형 또는 L형 골절단술 등을 통하여 하악골을 단축 또는 신장하여 원하는 위치로 재배치시키는 술식으로 Reconstruction(재건) 혹은 Division(분할)의 개념으로 설명하고 있음.

○ 악안면 교정수술(상악골 성형술, 하악골 성형술)의 수가산정 및 심사적용 방법에 대하여 논의한 결과,

- 상악골 성형술과 하악골 성형술은 공히 악골의 양측을 박리 절골하여 상악 또는 하악의 중앙부를 각각 전진 또는 후퇴하는 수술로, 관련 문헌 및 행위기술서에서 절골을 통해 악골을 이동하는 과정으로 서술함.

- 또한 상악골 성형술과 하악골 성형술 하위 항목으로 분류된 수가는 상악과 하악의 이동을 통한 교정, 즉 성형술을 위한 절골 방식의 차이로 분류된 것이며 각 수술을 위한 절개선 수와는 무관하고 상악골·하악골의 구조 및 수술 난이도를 고려했을 때 상악골과 하악골 성형술의 수가를 달리 산정할 수 없다는 의견임.

- 따라서, 상악골 성형술(저-51, 처-42) 및 하악골 성형술(저-52, 처-43)은 양측 개념을 적용할 수 없고 동일하게 해당 수술 소정점수의 100%를 산정함이 타당함.

○ 이에, 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/17세)은 ‘얼굴 및 목의 상세불명의 선천기형’ 주상병으로 상악골에 Le Fort Ⅰ(르포트 1급 골절단술) 및 하악골에 BSSRO(Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy, 양측 하악지 시상분할 골절단술)을 시행하고, ‘처42나 상악골 성형술(Le FortⅠ)’ 소정점수(100%)와 ‘처43다 하악골 성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 이 건은 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애를 교정하기 위해 악안면교정술을 시행한 사례로, 하악골을 박리 절골하는 것은 하악의 중앙부를 이동하기 위한 수술의 일련의 과정으로 보아 하악골을 양측 수술로 인정하기 어려움.

- 이에, ‘처42나 상악골 성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100%, ‘처43다 하악골 성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 100%를 요양급여 인정함.

○ 사례2(남/21세)는 ‘하악 돌출증’, ‘양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열’ 상병으로 상악골에 Le Fort Ⅰ(르포트 1급 골절단술) 및 하악골에 BSSRO(Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy, 양측 하악지 시상분할 골절단술)을 시행하고, ‘저51나 상악골 성형술(Le FortⅠ)’ 소정점수의 140%[제2의 수술, 양측 70%+70%]와 ‘저52다 하악골 성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 이 건은 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애를 교정하기 위해 악안면교정술을 시행한 사례로, 양측 악골을 박리 절골하는 것은 상악 또는 하악의 중앙부를 이동하기 위한 수술의 일련의 과정으로 보아 상·하악 모두 양측 수술로 인정하기 어려움.

- 이에, ‘저51나 상악골 성형술(Le FortⅠ)’ 소정점수의 100%, ‘저52다 하악골 성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 100%를 요양급여 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 저51 상악골성형술, 저52 하악골성형술, 처42 상악골성형술, 처43 하악골성형술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.시행)

- 양측악골골절 수술 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2015-155호, 2015.9.1. 시행)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행)

- 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

- 하악골골절 관혈적정복술(하악과두부) 등을 양측 시행 시 수가 적용방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

○ 대한구강악안면외과학회. 구강악안면외과학교과서 4판. 군자출판사. 2023.

○ 대한악안면성형재건외과학회. 악안면성형재건외과학 4판. 군자출판사. 2021.

○ 백형선 외. 최신 임상 악교정 수술 치료. 대한나래출판사. 2017.

○ 대한해부학회. 핵심국소해부학. 고려의학. 2023.

○ Andrew Biel. 근육뼈대계통 Palpation Road Map 제6판. 범뮨에듀케이션. 2021.

○ Edward P. Buchanan, et al. LeFortⅠ Osteotomy. Seminars in Plastic Surgery Vol 27. 2013.

○ Jee-Ho Lee, et al. Unilateral intraoral vertical ramus osteotomy and sagittal split ramus osteotomy for the treatment of asymmetric mandibles[Case Report]. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2015;41:102-108

○ Jacques Beukes, et al. Unilateral sagittal split mandibular ramus osteotomy: indications and geometry. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016.

[2024. 4. 29. 성형외과·치과 확대분과위원회] [2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회] [2024. 8. 2. 성형외과·치과 소위원회] [2024. 8. 27. 중앙심사조정위원회]