뇌간의 악성 신생물에서, 조직학적 검사 없이 시행한 항암화학요법 인정여부(1사례)

기준 내용

XII. 뇌간의 악성 신생물에서, 조직학적 검사없이 시행한 항암화학요법 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/58세)

- 청구 상병명:

주) C717 뇌간의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

642905450 421 테모람캡슐20밀리그램(테모졸로미드)_(20mg/1캡슐)/A temozolomide 1*1*12 642905460 421 테모람캡슐100밀리그램(테모졸로미드)_(0.1g/1캡슐)/A temozolomide 1*1*12

심의내용 및 결과

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 이하 ‘공고’라고 함)의 일반원칙에서는 항암 치료는 암을 확진하게 된 조직학적 검사(원발부위에 대한 평가)에 근거하여 결정하도록 정하고 있음. 또한, 항암요법에 사용되는 약제는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용하는 것이 원칙이며 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 인정됨. 아울러, 식약처 허가사항 초과 및 공고 범위 외로 처방 및 투여코자 하는 경우에는 별도의 기준 및 절차에 따라 신청 또는 신고하여야 한다고 정하고 있음(공고 제2018-160호, 2018.7.1. 시행).

○ Temozolomide(품명: 테모람캡슐)의 식약처 허가사항(효능·효과)은 새로이 진단된 다형성 교아종(glioblastoma multiforme) 및 미분화 성상세포종의 치료이며, 공고에서 중추신경계암 항암화학요법 ‘RT ± concurrent and adjuvant temozolomide’는 ‘새로이 진단된 다형성 교아종’을 대상으로 최초 급여(공고 제2006-3호, 2006.4.1.시행)되었고, 2023년 11월부터 세계보건기구 분류(The 2021 WHO classification of tumors of the Central Nervous System)를 반영하여 급여대상을 ‘새로이 진단된 세계보건기구 4등급 교종(WHO grade 4 glioma)’으로 개정(공고 제2023-254호, 2023.11.1.시행)한 바 있음.

○ 미국 국립종합암센터네트워크(NCCN)와 유럽종양학회(ESMO)의 고등급 교종(high-grade glioma)에 대한 임상진료지침에서는 조직 생검을 권고하고 있음. 또한, 교과서 참조 시 뇌간의 미만성 종양은 조직학적으로 60~80%가 악성 신경교종이며 적출을 시도하는 경우는 연수-경수 경계 부위의 배측 외장성 종양이나 국소적 종괴로 나타난 조직이 대상이며 방사선치료가 1차적 치료 요법이고, 1차 치료로서 방사선 단독요법보다 방사선과 항암치료의 병합요법이 더 효과적이라는 증거는 없다고 되어있음.

○ 대한신경외과학회에 따르면, 뇌종양에 대한 확정 진단은 조직 검사를 통한 병리유전조직학적 소견에 따라 부여함이 원칙이며, 수술 전 영상학적 진단과 실제 조직검사상 진단의 일치율은 약 70~80%이며 실제 약 25%의 환자는 조직검사 결과에 따라 치료 방침을 바꾼다고 함. 그러나 실제 임상에서는 다양한 이유로 조직검사를 시행하지 못하는 경우가 많아 이런 경우 영상 소견에 의거하여 가장 의심되는 병태를 추정 진단 후 이에 맞는 치료를 하는 것이 최선이라는 의견임.

- 특히 뇌간은 운동 및 감각 신경, 의식 및 심박동, 호흡을 관장하는 다양한 신경핵이 존재하여 뇌간에 대한 침습적 의료 행위는 위험도가 높음. 특히 신경 교종은 뇌간 내부에서 발생하여 미만성 침윤 형태로 자라나므로 조직검사 부위나 범위를 특정하기 어려움. 최근 연구 결과에서, 뇌간 조직 검사의 합병증이 10% 미만, 사망률이 1% 정도로 알려져 있으나 진단 목적의 검사라는 측면에서 본다면 무시할 수 없는 수준이라는 의견임.

○ 뇌간의 악성신생물에 조직학적 검사없이 투여한 항암화학요법의 요양급여 인정여부에 논의한 결과,

- 뇌간 교종에 대한 1차 치료는 방사선 치료이며 항암치료를 추가 시행할 경우는 조직의 성질(character)에 따라 약제의 치료 효과가 달라지므로 조직학적 확진에 근거하여 결정하는 것이 원칙임. 또한, CCRT(동시항암화학요법)가 중간 교종에 효과가 있다는 근거는 부족하며, temozolomide는 모든 고등급 교종이 아닌 분자 표지자(molecular marker)의 변이가 있는 경우(IDH-wild type, H3K27 변이)에 치료 효과가 있는 것으로 보고됨.

- 다만, 뇌간은 임상적으로 조직검사가 어려운 부위로 중뇌(midbrain)나 뇌교 상부(upper-pons) 정도까지는 정위적 생검이 가능할 수 있으나 뇌간 하부(lower brainstem)나 연수(medulla oblongata) 부위의 침윤성 종양 같은 경우는 생검이 불가능하며 다른 종양에 비해 조직검사의 위험성이 높고 합병증 발생 시 환자에게 치명적이므로 임상 현장에서 수행하기 어려운 점이 있음.

- 따라서 신경외과, 종양내과, 영상의학과, 방사선종양학과 등으로 구성된 다학제적 진료 또는 협진을 통하여 조직검사 가능 여부를 확인하고, 조직검사가 불가능한 경우에 한하여 영상학적 소견에 따라 치료방침을 결정하는 것이 타당함. 아울러, 조직검사 가능여부 및 불가능 결정 사유, 분자 표지자 변이에 대한 영상학적 소견이 의무기록에서 확인할 수 있어야 함.

○ 항암요법 공고, 식약처 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 학회 의견, 의무기록 등을 참조하여 사례별 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/58세)은 뇌간의 악성 종양 환자로, 타병원에서 개방 생검(open biopsy)을 권유받고 해당 병원으로 전원 후 조직검사 없이 MRI 판독 소견으로 2022년 12월에 동시항암화학방사선요법(RT + concurrent temozolomide)을 시행하고 요양급여비용 청구함.

- 뇌간 교종에 대한 1차 치료는 방사선 치료이며 항암치료를 추가 시행할 경우는 조직의 성질(character)에 따라 약제의 치료 효과가 달라지므로 조직학적 확진에 근거하여 결정하는 것이 원칙임.

- 이 건은 MRI 영상검사에서 뇌교와 연수 부위를 침범한 침윤성 종양 및 고등급 교종(high grade glioma) 소견으로, 조직검사가 어려운 부위에 해당하나 영상학적 검사에서 1차 치료로 방사선 치료가 아닌 CCRT(동시항암화학방사선요법)으로 temozolomide를 투여할 만한 판독 소견이 확인되지 않음.

- 이에, 이 건에서 temozolomide(품명: 테모람캡슐)는 요양급여를 불인정하는 것으로 결정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령)

○ 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시)

○ 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차」(보건복지부고시 제2020-140호, 시행일 2020.7.1.)

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」건강보험심사평가원 공고 제2018-160호(2018.7.1. 시행), 제2007-7호(2007.11.20. 시행), 제2023-254호(2023.11.1. 시행)

○ 대한신경외과학회 의견(대한신경외과학회 24-보험-056, 2024.3.20.)

○ Vincent T. et al. DEVITA, HELLMAN, AND ROSENBERG’s Cancer principles and practice of oncology 12th edition. Wolters Kluwer. 2022.

○ KASPER 외. HARRISON’S 내과학 제19판. 도서출판 MIP. 2017.

○ 박재갑 외. 종양학. 일조각. 2012.

○ The Korean Society for Neuro-Oncology (KSNO) Guideline for Adult Diffuse Midline Glioma: Version 2021.1

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ)

- for Central Nervous System Cancers. Version 1. 2023.

○ High-grade glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2014.

○ JUNG et al. Stereotactic biopsy for adult brainstem lesions: A surgical approach and its diagnostic value according to the 2016 World Health Organization Classification. Cancer Med. 2021; 10(21):7514-24.

○ N. Manoj et al. Stereotactic biopsy of brainstem lesions: Techniques, efficacy, safety, and diseasevariation between adults and children: A single institutional series and review. J Neurosci Rural Pract. 2014;5(1):32-9.

○ He et al. Stereotactic Biopsy for Brainstem Lesions: A Meta-analysis with Noncomparative Binary Data. Cancer Control. 2021;28:1-14.

○ C Hamisch et al. Update on the diagnostic value and safety of stereotacticbiopsy for pediatric brainstem tumors: a systematic review andmeta-analysis of 735 cases. J Neurosurg Pediatr. 2017;20(3):261-8.

○ F Qin et al. Stereotactic biopsy for lesions in brainstem and deep brain: a single-center experience of 72 cases. Braz J Med Biol Res. 2021; 54(8):e11335C.

○ SK kim et al. A National Consensus Survey for Current Practice in Brain Tumor Management III: Brain Metastasis and Primary Central Nervous System Lymphoma. Brain Tumor Res Treat. 2020;8(1):20-8.

[2024. 7. 12. 혈액종양내과Ⅱ 확대분과위원회] [2024. 8. 13. 중앙심사조정위원회]