조직확장기(tissue-expander) 제거 시 수술 수가 산정방법에 대하여(2사례)

기준 내용

Ⅵ. 조직확장기(tissue-expander) 제거 시 수술 수가 산정방법(2사례)

청구내역

○ 사례1(남/27세)

- 청구 상병명:

주) D229 상세불명의 멜라닌세포모반

- 주요 청구내역:

N0142 자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것) 1*1*1 S0168 자16바(2) 피판작성술-근막-피부(기타) 1*2*1

○ 사례2(남/28세)

- 청구 상병명:

주) D229 상세불명의 멜라닌세포모반

- 주요 청구내역:

N0142004 자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)[제2의수술(종병이상)] 1*1*1 S0161 자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타) 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면 조직 확장술은 확장기를 삽입하는 수술과 피부 확장 후 재건하는 수술 등 최소한 2회의 수술이 필요하며, 확장하는 동안 피막(capsule) 형성으로 인해 조직 확장기를 제거하고 피판을 전진시킬 때 피막을 절개하여 피판의 유동이 쉽도록 해야 함.

○ 조직 확장기(tissue expander)를 이용한 반흔구축성형술의 현행 급여기준은 1차 수술로 조직확장기 삽입 및 확장유도술의 경우 ‘자16가(1) 피판작성술-피부피판술-국소피판술’로 준용 산정하고, 2차 수술로 반흔제거 수술에 대하여 시술행위에 따른 소정점수를 산정하도록 되어 있음.

○ 이에, 이 사례(2건)에 대하여 급여기준, 진료내역, 관련 문헌 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 요양급여 인정여부를 결정함.

○ 사례1(남/27세)은 ‘상세불명의 멜라닌세포모반’ 주상병으로, 등 부위의 거대모반에 대하여 1차 수술(’21.10.)로 조직확장기를 3부위(양쪽 등, 왼쪽 어깨)에 삽입하였고, 2차 수술(’22.1.)에서 조직확장기 및 모반제거, 국소피판 재건 후 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’과 ‘자16바 피판작성술(근막-피부)(기타)’의 200%로 요양급여비용 청구함.

- 조직확장기 삽입과 제거는 일련의 과정으로, 현행 급여기준에 의하여 1차 수술에서 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’로 기 청구되어 2차 수술에 청구한 피판작성술(자16바 소정점수의 200%)은 인정하지 아니하고, 원목적 수술에 대하여 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’ 소정점수로 요양급여를 인정함.

○ 사례2(남/28세)는 ‘상세불명의 멜라닌세포모반’ 주상병으로, 오른쪽 허벅지의 선천성 거대모반에 대하여 1차 수술(’23.9.)로 조직확장기를 삽입하였고, 2차 수술(’24.1.)에서 조직확장기 제거 후 부분 피막절제술, 피부 피판, 모반제거를 시행하고 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’ 및 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)[제2의수술(종병이상)]’으로 요양급여비용 청구함.

- 조직확장기 삽입과 제거는 일련의 과정으로, 현행 급여기준에 의하여 1차 수술에서 ‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’로 기 청구되어 2차 수술에 청구한 국소피판술(자16가(1)(나)의 100%)은 인정하지 아니하고, 원목적 수술에 대하여 ‘자14나 피부양성종양적출술(기타근육층에달하는것)’ 소정점수로 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 반흔구축성형술의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)

- 조직확장기(Tissue-Expander)를 이용한 반흔구축성형술(보건복지부 고시 제2000-73호(행위), 2000.12.30.시행)

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제3판. 군자출판사. 2019.

○ American medical Association. CPT 2023 professional edition. AMA. 2023.

○ Tengxiao Ma, et al. Tissue expansion in the treatment of giant congenital melanocytic nevi of the upper extremity. Medicine (Baltimore). 2017.

[2024. 6. 17. 성형외과 분과위원회] [2024. 7. 23. 중앙심사조정위원회]