당뇨병성 황반부종에 투여한 아일리아주사 인정여부에 대하여(2사례)

기준 내용

Ⅳ. 당뇨병성 황반부종에 투여한 아일리아주사 인정여부에 대하여(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/55세)

- 청구 상병명:

주) H3588 기타 명시된 망막장애

부) E1433 기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

- 주요 청구내역:

641105781 439 아일리아주사(애플리버셉트)_(11.12mg/0.278mL)/B aflibercept 1*1*1

○ 사례2(여/65세)

- 청구 상병명:

주) H360 당뇨병성 망막병증

부) E1432 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

- 주요 청구내역:

641105781 439 아일리아주사(애플리버셉트)_(11.12mg/0.278mL)/B aflibercept 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 교과서 및 관련문헌에 따르면 당뇨 황반부종(Diabetic Macular Edema; DME)의 주요 병인은 만성 고혈당에 따른 미세혈관이상 및 폐쇄로, 당뇨 망막병증의 진행을 유의하게 제한하고 당뇨 황반부종의 발생 빈도를 낮추기 위해서는 엄격한 혈당조절을 유지하는 것에 일차적인 초점이 맞추어져 왔음.

- 전신 치료로는 장기간에 걸친 엄격한 혈당 및 혈압조절과, 혈중지질이상을 집중 치료함으로써 질병 진행을 제한하며 시력 상실의 위험을 낮출 수 있음.

- 국소 치료로는, 항혈관내피성장인자(anti-vascular endothelial growth factor; 이하 ‘anti-VEGF’)를 유리체강 내에 주사함으로써 시력 예후를 개선할 수 있는 것으로 보고되었으며, 이외에도 황반 국소 레이저 치료, 유리체강 내 스테로이드 주사, 유리체절제술 등이 있음.

○ 식품의약품안전처 약제 허가사항에 의하면, 아일리아주사는 ‘제1형 당뇨병성 황반부종, HbA1c 12%를 초과하는 당뇨 환자 또는 증식성 당뇨병성 망막병증을 가진 환자에서 이 약의 치료 경험은 제한적이다’라고 되어 있음.

○ 한국망막학회에서는 당뇨황반부종에 아일리아주사 투여에 대하여 다음과 같은 의견을 제시함.

- 첫째, Anti-VEGF 주사 치료 전 내과적 치료 상태(당화혈색소 개선 및 악화)에 따른 약제 효용성 및 치료 성과 차이에 대해서는 현재 이견이 있음. 일부 논문에서는 주사 치료 전 당화혈색소 수치와 시력 향상은 연관성이 없다고 보고된 반면, 일부 논문에서는 당화혈색소 7% 이하인 군에서 유의미한 최대 교정시력 향상이 보고되어 anti-VEGF 주사 치료가 내과적 치료에 따라 성과 차이를 보인다고 주장하고 있음.

- 둘째, 약제 투여 전 혈당 및 당화혈색소(HbA1c)의 적정 기준에 대하여,

· 당뇨황반부종에서 아일리아주사의 효과를 증명한 전향적 임상연구인 VIVID 및 VISTA 연구에서, HbA1c 12% 초과인 환자들은 제외 대상이었으며, 임상연구에 참여했던 환자들의 초기 HbA1c 평균은 7.6~7.9%로, 8.0%를 초과하는 환자 비율은 29~40% 정도였음.

· 또한 당뇨황반부종에 투여하는 Faricimab(품명: 바비스모주)과 Brolucizumab(품명: 비오뷰프리필드시린지) 주사제의 EMA(European Medicines Agency; 유럽 의약품청)의 투여 권장사항은 HbA1c 10% 이하이며, CDEC(Canadian Drug Expert Committee; 캐나다 의약품 전문위원회) 투여 기준은 HbA1c 11% 미만임.

· 위 내용을 종합해 볼 때, anti-VEGF 주사제는 당화혈색소(HbA1c)가 10% 이하인 경우에 투여하는 것이 적절함.

○ 망막 분야 전문가에 따르면, anti-VEGF 주사제는 약제 투여의 경제성과 치료 효과성이 명확하게 입증된 것을 바탕으로 적절한 치료를 제공할 때 요양급여 함이 타당하다는 의견임.

- 아일리아주사는 당뇨황반부종에 치료 효과성을 입증한 대표적 RCT 논문(VIVID 및 VISTA)에서, 조절되지 않는 당뇨(uncontrolled DM) 환자는 제외 대상군이었으며, HbA1c가 12% 이상인 경우는 치료효과가 제한적이라고 되어 있음. 이는 해당 환자군에서 아일리아주사의 치료 효과성을 입증할 만한 근거가 없다는 것이므로, 이 경우 요양급여는 타당하지 않음.

- 아울러, 현행 급여기준에서 정하고 있는 ‘황반부 위축, 손상 또는 경성 삼출물 등이 심하여 치료효과를 기대할 수 없는 경우’는 광수용체(photoreceptor)가 손상되어 기능할 수 없는 상태를 의미하는 것이며, 혈당 조절과는 관련 없음.

- 따라서 투여대상으로 정한 ‘중심망막두께(central retinal thickness; CRT) 300㎛ 이상인 경우’에 해당되더라도, 약제 치료의 목적인 ‘시력 회복’을 기대할 수 없는 경우에는 요양급여를 인정하기 어렵다는 것이 공통된 의견임.

○ 이 건(2사례)에 투여된 아일리아주사의 요양급여 인정여부에 대하여 급여기준, 요양기관 제출기록, 교과서 및 관련 문헌, 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 사례1(여/55세)은 ‘기타 명시된 망막장애’, ‘기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병’ 상병으로 Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사)를 투여(’22.3.31.)하고 요양급여비용 청구함.

· 요양기관 제출기록 참조 시, 당뇨 기저질환 있는 환자로 OCT 검사(’22.3.17.)에서 좌안의 중심 망막두께 600㎛로 확인되었고, 아일리아주사 투여 당일(’22.3.31.)의 나안시력은 좌안 0.15 및 우안 1.0이며, 좌안 황반부의 부종 소견 및 DME(diabetic macular edema, 당뇨병성 황반부종) 진단 하에 아일리아주사를 좌안 유리체내 주입을 최초 시행함.

· 논의 결과 아일리아주사 투여 당일의 당뇨 관련 검사 결과가 glucose 272mg/dl, 당화혈색소(HbA1c) 12.3%로, 식품의약품안전처 허가사항 근거논문(VISTA 및 VIVID) 참조 시 약제 치료효과가 제한적인 경우에 해당되어 아일리아주사 투여는 의학적으로 타당하다고 볼 수 없음. 이에 이 건은 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례2(여/65세)는 ‘당뇨병성 망막병증’, ‘당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병’ 상병으로 Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사)를 투여(’22.8.19.)하고 요양급여비용 청구함.

· 요양기관 제출기록 참조 시, 당뇨 기저질환 있는 환자로 당뇨약제(경구용제 및 인슐린주사제) 투여 중이며 타 기관에서 좌안 안구 내 주사를 수차례 투여한 것으로 기록됨. 아일리아주사 투여 당일(’22.8.19.)의 나안시력은 좌안 0.01, 우안 0.4 이며, OCT 검사에서 좌안의 중심 망막두께가 725㎛로 양안의 증식성 당뇨망막증(proliferative diabetic retinopathy, PDR) 및 황반부종(macular edema, ME) 진단 하에 좌안에 아일리아주사를 유리체내 주입(’22.8.19.)함.

· 논의결과, 요양기관 이의신청 사유서에 좌안의 위축이 없다고 되어 있으나, 아일리아주사 투여 당일에 시행한 OCT 검사에서 황반부의 심한 위축이 관찰되고 시세포의 활동성을 확인할 수 없음. 또한 약제 투여 후 좌안의 나안시력이 0.01에서 0.02로 시력이 호전되었다고 하였으나, 유의미한 시력 향상에 대한 결과는 확인되지 않음.

· 이에, 이 건은 요양급여기준의 제외대상인 ‘황반부 위축이 심하여 치료효과를 기대할 수 없는 경우’에 해당되어 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지) (보건복지부 고시 제2022-111호, 2022.5.1. 시행)

○ 한국망막학회 의견 회신(망막 2024-27, 2024.5.31.)

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[2024. 6. 5. 안과 분과위원회] [2024. 7. 23. 중앙심사조정위원회]