진료내역 참조 악성 신생물 상병으로 낮병동 반복 입원 인정여부(84사례)

청구내역

○ 사례 1-2번 (여/66세)

- 청구 상병명: C569 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회

○ 사례 3-4 (여/47세)

- 청구 상병명: C5041 유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회

○ 사례 5-13 (여/46세)

- 청구 상병명: C1699 상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 9회

○ 사례 14-16 (여/54세)

- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 3회

○ 사례 17-23 (여/63세)

- 청구 상병명: C1691 상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 7회

○ 사례 24-25 (여/69세)

- 청구 상병명: C560 난소의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회

○ 사례 26-28 (여/55세)

- 청구 상병명: C5099 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 3회

○ 사례 29-33 (여/63세)

- 청구 상병명: C541 자궁내막의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 5회

○ 사례 34-41 (여/31세)

- 청구 상병명: C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회

○ 사례 42-53 (여/62세)

- 청구 상병명: C1699 상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 12회

○ 사례 54-61 (여/45세)

- 청구 상병명: C539 상세불명의 자궁경부의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회

○ 사례 62-72 (여/51세)

- 청구 상병명: C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회

○ 사례 73-79 (여/52세)

- 청구 상병명: C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 7회

○ 사례 80-81 (여/47세)

- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회

○ 사례 82 (여/58세)

- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*3

○ 사례 83 (여/57세)

- 청구 상병명: C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*8

○ 사례 84 (여/68세)

- 청구 상병명: C1390 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기

- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있음. 또한 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등의 이유로 입원지시를 하여서는 안된다고 정하고 있음

○ 본 건(84사례)은 악성신생물을 주상병으로 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법, 주사제(압노바, 자닥신, 이뮨알파원주 등)투여 등을 위하여 낮병동 입원을 시행한 건으로 진료내역을 참조하여 입원료 적정성에 대하여 논의하고자 부의함

○ 동 기관은 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법 및 비급여 주사제 투여 등을 위해 낮병동 반복 입원하는 경향이 있는 기관으로 진료내역 참조하여 각 사례별로 아래와 같이 결정함

○ 사례 1-2번 (여/66세)

- ‘난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일 및 2023년 11월 21일 2회 낮병동 입원한 사례임

- 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 환자 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 3-4 (여/47세)

- ‘유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일 및 2023년 11월 22일 2회 낮병동 입원한 사례임

- 고농도 비타민C 주사 투여시 부작용 반응을 관찰하기 위해 입원치료가 필요하다고 기술되어 있으나 이에 대한 의학적 근거는 부족한 것으로 판단되며, 미슬토, 쎌레니움 및 비타민 요법 등의 단순투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 5-13 (여/46세)

- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명’ 주상병으로 2023년 11월 2일에서 2023년 11월 30일까지 총9회 낮병동 입원한 사례임

- 위암 수술 후 위암 3기 상태의 환자로 재발 위험이 높긴 하나 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 방사선 온열치료 및 고농도비타민 투약 또한 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 14-16 (여/54세)

- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2023년 11월 9일에서 2023년 11월 22일까지 총3회 낮병동 입원한 사례임

- 진료기록 상 기저질환에 대한 근본적 치료가 지속되지 않는 상태에서 미슬토, 자닥신, 고농도 비타민 등의 주사 치료를 위해 낮병동 입원 치료한 것은 입원치료 목적 및 사유 불분명으로 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 17-23 (여/63세)

- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형’ 주상병으로 2023년 11월 3일에서 2023년 11월 30일까지 총7회 낮병동 입원한 사례임

- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순 투약과 방사선 온열치료에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 환자 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 모두 인정하지 아니함

○ 사례 24-25 (여/69세)

- ‘난소의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2023년 11월 6일 및 2023년 11월 9일까지 총2회 낮병동 입원한 사례임

- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 항암제와 직접적인 관련이 없고 단순 투약, 고주파 치료 등을 반복시행 하였으며, 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 26-28 (여/55세)

- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병으로 2023년 11월 10일에서 2023년 11월 27일까지 총3회 낮병동 입원한 사례임

- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 29-33 (여/63세)

- ‘자궁내막의 악성 신생물’ 주상병으로 2023년 11월 1일에서 2023년 11월 29일까지 총5회 낮병동 입원한 사례임

- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 34-41 (여/31세)

- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일에서 2023년 11월 24까지 총8회 낮병동 입원한 사례임

- 고농도 비타민C 주사 투여시 부작용 반응을 관찰하기 위해 입원치료가 필요하다고 기술되어 있으나 이에 대한 의학적 근거는 부족한 것으로 판단되며, 방사선 온열치료 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 42-53 (여/62세)

- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명’ 주상병으로 2021년 1월 5일에서 2021년 1월 29일까지 총 12회 낮병동 입원한 사례임

- 4년전 위암 초기 수술 후 항암치료 없이 지낸 상태에서 압노바, 자닥신, 메리트씨주 등 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 환자 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 54-61 (여/45세)

- ‘상세불명의 자궁경부의 악성 신생물’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 27일까지 총 8회 낮병동 입원한 사례임

- 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 온열치료 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 62-72 (여/51세)

- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 29일까지 총 11회 낮병동 입원한 사례임

- 제출된 진료기록 상 고농도 비타민주사 및 면역증강주사 투여 목적으로 입원한 것으로 판단되며, 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 73-79 (여/52세)

- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 28까지 총7회 낮병동 입원한 사례임

- 제출된 진료기록 상 온열치료 및 면역증강주사 투여 등을 목적으로 입원한 것으로 판단되며, 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 80-81 (여/47세)

- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2021년 1월 6일 및 2021년 1월 21까지 총2회 낮병동 입원한 사례임

- 2020년 9월 갑상선암 수술 후 잔존암 없는 환자이며 수술 후 보조요법을 포함한 기타 암에 대한 치료를 시행하지 않고 있는 환자로 판단됨. 해당기관에서 압노바, 자닥신, 비타민주 등의 반복적인 단순투약을 시행하고 있으나 이에 대한 치료 목적이 뚜렷하지 않음. 기저질환의 상태와 수술 후 경과기간 고려 시 입원 사유 불분명함에 따라 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 82 (여/58세)

- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2024년 1월 8일에서 2024년 1월 29까지 총3회 낮병동 입원한 사례임

- 2021.3. 갑상선 수술 받은 후 재발 및 전이 소견 확인되지 않으며, 기저 질환의 상태와 수술 후 경과시점을 고려시 수술로 인한 기억력 저하나 면역저하 등은 근거 불충분함에 따라 해당기관에서 시행되고 있는 치료에 대한 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 83 (여/57세)

- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2024년 1월 2일에서 2024년 1월 29까지 총 8회 낮병동 입원한 사례임

- 제출된 진료기록 상 골전이로 인한 통증기록은 확인되나, 일반적으로 입원을 필요로 하는 통증정도에 관한 기록 및 통증 감소를 위한 투약 및 처치 등의 내역이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례 84 (여/68세)

- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 조기’ 주상병으로 2024년 1월 5일 낮병동 입원한 사례임

- 2023.8.7. 내시경적 절제술을 받은 초기 위암 환자분으로 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 메가그린, 압노바, 자닥신 및 온열치료 등에 대한 기록만 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「입원료 일반원칙」(보건복지부 고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)

○ 낮병동입원료 산정방법 (보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1.시행)

○ 심사사례지침(건강보험심사평가원 공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행) 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부

○ 「악성 신생물 등 상병으로 비급여 치료를 위한 낮병동 반복 입원 인정여부」(진료심사평가위원회 공개심의사례, 2023.10.30.)

[2024.5.23. 경기남부본부 입원료 지역분과위원회] [2024.7.9. 중앙심사조정위원회]