상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 동일 부위에 두 가지 이상 신경차단술 시행 인정여부(9사례)

기준 내용

[B 기관]

○ 사례1(남/66세)

- 청구 상병명:

주) 경추통, 경부

부) 흉추통증, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1

○ 사례2(남/66세)

- 청구 상병명:

주) 경추통, 경부

부) 흉추통증, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1

- 주요 청구내역:

○ 사례3(남/66세)

- 청구 상병명:

주) 경추통, 경부

부) 흉추통증, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1

○ 사례4(남/66세)

- 청구 상병명:

주) 경추통, 경부

부) 흉추통증, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1

○ 사례5(남/66세)

- 청구 상병명:

주) 경추통, 경부

부) 흉추통증, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1

○ 사례6(여/67세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴

부) 요통, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*0.5*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

○ 사례7(여/67세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴

부) 요통, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*0.5*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1 [D 기관]

○ 사례8(남/64세)

- 청구 상병명:

주) 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군

부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부

부) 척추협착, 요천부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1 바25카 LA360 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 1*1.5*1

○ 사례9(남/64세)

- 청구 상병명:

주) 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군

부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부

부) 척추협착, 요천부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1 바25카 LA360 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 1*1.5*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 시행하고 적정치료기간 등을 감안하여 산정기준에 따라 진료기록부에 실시 부위를 기재하여야하며, 동일 병소에 서로 다른 2가지 이상 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술을 산정하되, 주된 신경차단술은 100%, 제2의 신경차단술은 50%를 산정하도록 함.

- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하고 있어 영상자료로 정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.

○ B, D기관 안건의 모든 사례에서 동일 날 동일 부위에 바25 척수신경총,신경근및신경절차단술 2종을 최대산정횟수 250%~300%로 요양급여를 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료를 검토하여 신경차단술 시행에 대한 의학적 타당성 및 영상 자료에서 해당 부위에 정확하게 시행했는지 여부를 확인하여 다음과 같이 결정함.

[B 기관]

○ 사례1~사례2, 사례4~사례5(남/66세): ‘경추통, 경부’ 주상병에 양쪽 손가락, 양승모, 손당김을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 100%는 진료기록부 증상 기재내역 검토결과 시행할 만한 의학적 타당성이 없고, 흉추부에 시행한 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 200%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 신경차단술 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/66세): 위 사례1과 동일수진자로 ‘경추통, 경부’ 주상병에 양쪽 손가락, 양승모, 손당김을 주호소로 신경차단술 2종 250%를 요양급여로 청구함. 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 50%는 진료기록부 증상 기재내역 검토결과 시행할 만한 의학적 타당성이 없고, 흉추부에 시행한 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 200%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 신경차단술 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례6~사례7(여/67세): ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴’ 주상병에 허리통증, 양쪽 엉치에서 우측 하지, 발등까지 방사통, 목 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 50% 및 요추 부위에 시행한 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250% 모두 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하여 요양급여로 인정하지 아니함

[D 기관]

○ 사례8~사례9(남/64세): ‘달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군’ 주상병에 허리통증, 좌측 엉치통증, 우측 어깨 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고, 바25카 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 150%는 제출한 영상자료에서 해당 부위 시술 내역이 확인되지 않아 신경차단술 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

○ 신경차단술의 산정기준(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1.)

○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1.)

[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회] [2024.7.9. 중앙심사조정위원회]