상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 주신경과 세분된 분지신경에 동시 시행된 신경차단술 인정여부(5사례)

기준 내용

[B 기관]

○ 사례1(여/67세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴

부) 요통, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*0.5*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1

○ 사례2(여/67세)

- 청구 상병명:

주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴

부) 요통, 흉요추부

- 주요 청구내역:

바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*0.5*1 바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1 [D 기관]

○ 사례3(여/52세)

- 청구 상병명:

주) 척추전방전위증, 요추부

부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1 바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*1.5*1

○ 사례4(여/52세)

- 청구 상병명:

주) 척추전방전위증, 요추부

부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1 바25라 LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1

○ 사례5(여/52세)

- 청구 상병명:

주) 척추전방전위증, 요추부

부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부

- 주요 청구내역:

바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1 바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*1.5*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 시행하고 적정치료기간 등을 감안하여 산정기준에 따라 진료기록부에 실시 부위를 기재하여야 하고, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단의 소정점수만 인정하도록 명시되어 있음.

- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하고 있어 영상자료로 정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.

○ B, D기관 안건의 모든 사례에서 동일 날 바25 척수신경총,신경근및신경절차단술의 주신경과 세분된 분지신경차단술을 시행하고 최대산정횟수 300%로 요양급여를 청구하여 제출한 진료기록부 및 영상자료를 검토하고 다음과 같이 사례별로 결정함.

[B 기관]

○ 사례1~사례2(여/67세): ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴’ 주상병에 허리통증, 양쪽 엉치에서 우측 하지, 발등까지 방사통, 목 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25마 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 50%는 시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를 인정함. 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25마 척추후근신경절의 분지신경에 해당되어 급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로 인정하지 아니함.

[D 기관]

○ 사례3, 사례5(여/52세): ‘척추전방전위증, 요추부’ 주상병에 허리통증, 좌측다리 방사통 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25마 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 150%는 시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를 인정함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25마 척추후근신경절의 분지신경에 해당되어 급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/52세): 위 사례3과 동일수진자로 ‘척추전방전위증, 요추부’ 주상병에 허리통증, 좌측다리 방사통 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25라 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 150%는 시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를 인정함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25라 선택적신경근의 분지신경에 해당되어 급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.)

○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회] [2024.7.9. 중앙심사조정위원회]