유방전절제술 및 유방재건술 시 늑간신경에 시행한 신경이식술 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(여/60세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5099 상세불명의 유방의 악성신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(명세서 진료내역 08항)

자713나(2)(나) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용 [채취료 포함]-4cm 미만 1*1*1 자212-1주 액와감시림프절절제술(방사선검출기를이용한경우) [외과 전문의] 1*0.7*1 자712가 유방양성종양절제술-단발성 [외과 전문의] 1*1*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여)

자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*1*1 M2103094 SEBBIN MAMMARY IMPLANTS 전규격 1*1*1 TSA02303 BELLACELL HD (벨라셀 에이치디), SUREDERM HD 슈어덤 에이치디 전규격 1*256*1

심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 (2)항 및 (3)항에 의거, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니하며, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 기본진료료에 해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정하도록 정하고 있음.

○ 교과서에 따르면 신경이식술은 절단 사이의 간격이 극복되지 않는 경우에 신경을 연결시키기 위한 방법이며, 가장 바람직한 방법은 자가 신경이식술로 자가 신경을 채취하여 신경 결손에 위치시키고 봉합하여 재건하는 방법임. 그 외에도 혈관부착 신경이식술, 동종이식, 신경도관 등의 술식이 있음.

○ 문헌에 따르면 RPNI(Regenerative Peripheral Nerve Interface, 재생성 말초신경 인터페이스)는 신경종(neuroma) 및 절단 후 통증 완화를 위해 시행하며, 모든 신경을 분리하고 자유 근육 이식편을 채취하여 각 원위 신경 말단을 해당 근육 이식편에 이식하는 술식임.

- 성형외과 전문가에 따르면, RPNI는 최근 유방전절제술 후 발생하는 신경종에 의한 통증 감소나 감각소실 회복 목적으로 시행함. 통증 감소를 위해 근육이나 뼈에 묻어주거나 ADM(acellular dermal matrix, 무세포 동종 진피) 등을 싸서 신경종이 생기는 것을 막는 것이며, 유두유륜 감각 재건을 위해 결손이 없는 경우 신경 단면을 연결해주고 결손이 있는 경우는 자가 신경 등을 사용하여 연결해 줌.

- 또한, 보형물이나 자가조직 재건에 따른 무감각(numbness) 문제 해결을 위해 시행하며, 보형물을 이용한 재건술을 시행하면서 생기는 통증 감소에 대해 많은 관심과 연구가 진행되고 있음.

○ 논의 결과, RPNI는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따른 신경이식술이나 신경봉합술과 등과 차이가 있는 행위로, 안전성·유효성 및 의학적 타당성이 입증되어야 할 필요성이 있는 기술로 판단됨.

○ 이에, 이 건(1사례)에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/60세)은 오른쪽 유방의 악성신생물 진단 받은 환자로, 2023년 6월 우측 유두유륜 피부보존 유방전절제술 및 감시림프절 생검, 보형물을 이용한 유방재건술(NASSM SNB Rt. with reconstruction)과 함께 우측 3~4번째 늑간신경에 시행한 RPNI에 대하여 ‘자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]-4cm미만’을 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 의무기록 참조 시 수술 중 늑간신경 손상여부는 확인되지 않고, 늑간신경 절단부위에 ADM(acellular dermal matrix, 무세포 동종진피)을 둘러싼 것으로, 이는 신경이식술과 다른 행위로 판단되어 청구된 ‘자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]-4cm미만’ 행위료는 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)

- 자460가 신경이식술-자가신경이용[채취료 포함]의 수가 산정 방법(보건복지부 고시 제2019-190호, 2019.9.1. 시행)

- 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행)

○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019.

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2020.

○ “Decreasing Postamputation Pain with the Regenerative Peripheral Nerve Interface(RPNI)”: ANN Vasc Sug 2022.

○ Regenerative Peripheral Nerve Interface(RPNI) Surgery for Mitigation of Neuroma and Postamputation Pain: JBJS Essent Surg Tech. 2024.

[2024. 6. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회] [2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]