'나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)' 인정여부(4사례)

청구내역

○ 사례1(여/48세)

- 청구 상병명:

주) N63 유방의 상세불명의 덩이

- 주요 청구내역:

C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1.1*1

○ 사례2(남/83세)

- 청구 상병명:

주) C61 전립선의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

○ 사례3(남/75세)

- 청구 상병명:

주) C61 전립선의 악성 신생물 배제) 상세불명의 비호지킨림프종

- 주요 청구내역:

C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*2

○ 사례4(남/61세)

- 청구 상병명:

주) N183 만성 신장병(3기)

- 주요 청구내역:

C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서는 ‘요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다’고 정하고 있음.

○ 형태계측검사는 2000년경 골조직(비탈회골조직 표본제작 및 형태계측), 신경조직, 골격근을 대상으로 이미지 분석기(Image analyzer)를 사용하여 세포주기, 핵산분석, 핵 면적 측정, 세포 수 측정 및 분포 등을 확인하는 목적으로 허가되었고, 2018년 검체검사 분류체계 개편 시 ‘너551 계측병리검사’에서 ‘나569 세포주기 및 핵산분석검사’의 하위 항목으로 분류된 바 있으며, 현재 세포주기특이단백질인 Ki-67에 대한 검사가 주로 청구되고 있음.

○ 임상에서는 Ki-67 면역염색을 통해 세포 및 조직 분석 시 표지자(marker)를 발색시켜 항체를 육안으로 볼 수 있도록 처리하여 형태(pattern)와 수치(index)를 확인함. 형태(pattern) 확인은 통상적으로 감별 진단을 위해 시행하고 수치(index)는 정확한 계측치가 요구되는 경우에 시행함.

○ 형태계측검사에 대하여 논의한 결과, 형태계측검사는 현행 수가에서 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석(형태계측검사)’로 분류되어 있으며 정확한 수치(index) 계측이 임상적 효용성이 있는 경우에 산정함이 타당함. 이는 WHO classification 또는 가이드라인 등에서 정확한 증식률을 기준으로 약제 선택을 권고하는 등 치료와 직접적 연관된 경우이며, 신경내분비종양과 유방암이 이를 만족함.

- 신경내분비종양의 경우, WHO에서는 grade 분류 시 Ki-67 수치를 기준으로 활용하고, 미국국립종합암센터네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), 유럽신경내분비종양학회(ENETS)에서는 치료방법을 grade별로 달리 권고하고 있음. 또한, 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 항암요법 공고 제2012-196호(2013.1.1. 시행) 등)에서도 grade를 기준으로 급여대상을 정하고 있음.

- 유방암의 경우, 에스트로겐 수용체(ER)와 인간상피세포증식인자수용체 2형(HER2)의 발현 그리고 증식에 의해 결정되는 분자적 아형은 중요한 예후인자이며, 증식은 유사분열을 계수하거나 Ki-67과 같은 세포주기특이단백질들을 염색하여 추산하고 Ki-67 수치에 따라 Luminal A~D로 구분됨. 미국국립종합암센터네트워크(NCCN), 미국임상종양학회(ASCO), 국제 유방암 워킹그룹(IKWG)에서는 항암화학요법 고려 시 Ki-67 수치(index) 확인을 권고하며 진료심사평가위원회(중앙분과위원회, 2006.4.) 기심의시 인정된 바 있음.

○ 대한병리학회 전문가에 따르면, 검체검사 재분류로 형태계측검사가 ‘너551 계측병리검사’에서 ‘나569 세포주기 및 핵산분석검사’의 하위 항목으로 이동되어 다양한 검사들이 있음에도 세포주기와 관련된 ‘세포주기특이단백질 Ki-67’에 대해서만 청구할 수 있으며, 최초 허가 시점(2000년) 대비 디지털 병리검사 도입 등 임상현장에 많은 변화가 있으므로 현 시점에서 검토가 필요하다는 의견임.

- 세포주기와 관련된 ‘세포주기특이단백질 Ki-67’에 대한 형태계측검사는 현행대로 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석-형태계측검사’ 항목에 포함되는 것을 유지하고, 그 외에 형태계측학적검사가 필요한 표지자(marker)는 다른 항목을 적용하는 것이 타당함. 이에 대해, 현행 ‘나567 면역조직(세포)화학검사 Level I(C5673)’을 수행한 검사들 중에서 정확한 수치(index) 계측이 임상적 효용성이 있는 marker들을 선택적으로 선별하여 정확한 수치(index) 계측을 수행한 경우에는 ‘나567 면역조직(세포)화학검사 Level II(C5674)’의 수가로 산정하는 것이 필요하다는 의견임.

○ 이를 종합하여, 각 사례별 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/48세)은 유방암 환자로, Ki-67 면역염색을 시행하고 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를 요양급여비용 청구함. 유방암의 경우 Ki-67 수치가 아형 분류 및 치료 약제 선택의 기준이 되므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정함.

○ 사례2(남/83세)는 전립선암 환자로, Ki-67 면역염색을 시행하고 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를 요양급여비용 청구함. 전립선암의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에 직접적 연관성이 없으므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례3(남/75세)은 전립선암 및 비호지킨림프종 환자로, 전립선 및 림프절 검체에 Ki-67 면역염색을 시행하고 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 2회를 요양급여비용 청구함. 두 질환의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에 직접적 연관성이 없으므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/61세)는 만성신장병 환자로, Ki-67 면역염색을 시행하고 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를 요양급여비용 청구함. 만성신장병의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에 직접적 연관성이 없으므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 신경내분비암 [2군 항암제를 포함한 요법] (건강보험심사평가원 공고 제2012-196호(2013.1.1. 시행), 제2013-139호(2013.10.1. 시행), 제2017-274호(2018.1.1. 시행), 제2019-386호(2019.12.15.시행), 제2022-38호(2022.3.1. 시행))

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ ROBBINS and COTRAN. 병리학. 2020년. 범문 에듀케이션

○ Vincent T. et al. DEVITA, HELLMAN, AND ROSENBERG’s Cancer principles and practice of oncology 12th edition. Wolters Kluwer. 2022.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ) - for Breast Cancer. Version 2. 2024.

○ T. O. Nielsen et al. Assessment of Ki-67 in Breast Cancer: Updated Recommendations From the International Ki-67 in Breast Cancer Working Group. JNCI(Journal of national cancer institute). 2021;113:808-17.

○ Andre et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Jounal of clinical oncology. 2022;40:1816-37.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelinesⓡ) - for Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2023.

○ M. Pavel et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.2020;21:844-60.

○ PANZUTO ET AL.. European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for gastroduodenal neuroendocrine tumours (NETs) G1·G3. Journal of Neuroendocrinology. 2023; 35:e13306.

[2024. 5. 30. 병리과 분과위원회] [2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]

※ 약어: WHO(World Health organization, 국제보건기구); NCCN(National comprehensive cancer network, 미국 국립종합암센터네트워크); ASCO(American society of Clinical Oncology, 미국 임상종양학회); ESMO(European Society for Medical Oncology, 유럽 종양학회); ENETS(European Neuroendocrine Tumor Society, 유럽 신경내분비종양학회); ER(estrogen receptor, 에스토르겐 수용체); HER2(Human epidermal growth factor type 2, 인간상피세포증식인자수용체 2형); IKWG(International Ki-67 in Breast Cancer Working Group, 국제Ki-67유방암워킹그룹)