전이성 대장암 환자에게 실시한 간절제술 인정여부(4사례)

청구내역

○ 사례1(남/64세)

- 청구 상병명:

주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

부) C187 구불결장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*1.5*1 (’23.3.8.)

자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.3.24.)

자722나 간절제술-구역절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (’23.3.24.)

○ 사례2(남/36세)

- 청구 상병명:

주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

부) C189 상세불명의 결장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*2*1 (’23.7.6.)

자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.7.21.)

○ 사례3(여/50세)

- 청구 상병명:

주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

부) C187 구불결장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*1.5*1 (’23.6.15.)

자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.6.30.)

○ 사례4(여/55세)

- 청구 상병명:

주) C189 상세불명의 결장의 악성 신생물

부) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역:

자722마 간절제술-3구역절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.8.25.)

자722나 간절제술-구역절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (’23.8.25.)

자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (’23.8.25.)

자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*0.5*1 (’23.8.25.)

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 판단되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 명시하고 있음.

○ 교과서에 따르면 전이성 간암에 있어서 간절제 적응증은 원발 종양에 대한 근치적 치료가 가능하고, 간외 전이가 없고, 전이암에 관한 수술적 치료가 종양의 자연 경과나 수술 외의 다른 치료와 비교하여 환자의 생존 기간을 연장하거나 삶의 질을 향상시킬 수 있어야 한다고 되어 있음.

- 원칙적인 간절제 적응 범주는 환자의 전신 상태와 잔존간의 기능이 간절제가 가능하고, 적절한 절제연을 남길 수 있고, 전이암이 단일 종양인 경우임.

- 간절제를 결정하기 위해서는 환자 수행능력 평가, 간외 전이 평가, 일반적인 간기능 검사, 수술 전에 잔존간(future liver remnant, FLR) 용적 및 기능 평가 검사가 필요하고, 간절제술에서 중요한 것은 최소한 1cm 이상의 절제연을 가지고 모든 전이암을 절제하는 것임.

○ NCCN 가이드라인(Colon Cancer Version 1. 2024.)에 따르면 전이성 간암의 간절제술은 절제 가능한 간을 선택하여 치료하는 것이며, 해부학적 근거를 바탕으로 완전 절제가 가능해야 하며 적절한 간 기능 유지가 필요하고, 원발 종양은 R0 resection(완전절제) 되어야 하며, 절제할 수 없는 간외 부위가 없어야 한다고 권고함.

○ ESMO 임상진료지침에 따르면 R0-resectable CRLMs(완전절제 가능, 절제연에 종양이 남아 있지 않은 간전이가 있는 대장암)에서 외과적 절제는 5년 생존율이 20~45%로 보고된 잠재적인 치료법으로써, R0-resectable(완전절제 가능성)의 기준은 기술적·종양학적 평가 및 다학제팀의 경험에 달려 있다고 되어 있음.

- 기술적 기준은 종양의 수 또는 크기, 양엽 전이성 침범 여부에 제한되지 않고 충분한 잔여 장기를 남기는 것(예: 잔여 간 30% 이상)이며, 종양학적 기준은 무질병 생존기간이나 치료 가능성에 영향을 미치는 예후 인자에 관한 것임.

○ 국내·외 문헌에서는 전이성 대장암의 절제는 전이 병소의 완전한 제거가 기술적으로 가능할 경우에 권고되며, 전이병소의 절제 가능성과 수술 치료의 유효성에 대해 평가해야 하고, 수술 전 안전한 수술 절제연의 확보 및 완전한 절제가 필요하다고 보고함.

- 과거에는 간전이 병변의 수, 병변의 최대 크기, 간에서의 종양 분포, 종양의 조직학적 분화도, 간외 전이 병변의 존재 등이 간절제술의 주요 요소로 고려되었지만 수술기술의 발달과 항암치료의 발달로 간절제의 기준은 점차 확대되고 있으며, 간전이 환자의 수술적 치료 계획을 결정하기 위해 다학제적 치료 접근이 필요함.

- 절제 가능한 CRLM(Colorectal Cancer Liver Metastasis)의 기준은 종양의 수나 크기는 제한이 없으며, 절제 가능한 간외 전이성 질환(문맥 림프절병증 제외), 정맥 절제 또는 재건이 가능한 정맥 침범, 종양이 없는 절제연(margin), 잔존 간기능이 전체 간 용적의 20%~40% 이상이 되어야 함. 또한, 절제 불가능한 CRLM(Colorectal Cancer Liver Metastasis)에 대하여 간의 70% 이상이나 6개 이상의 구역이 침범된 경우, 양쪽 문맥 침범이나 모든 간정맥이 침범된 경우라고 정의하고 있음.

- 절제 불가능한 ALPPS(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) 수술에 대하여는 ①6개 이상의 전이가 있는 경우, ②잔여 간의 전이가 2개 이상인 경우, ③8개 구역 중 침범 구역(1 구역 제외)이 6개 이상인 경우 중 최소 2가지에 해당하는 경우로 정의하고 있음.

○ 관련 학회에서는 전이성 대장암 환자에게 시행된 ALLPS 수술 등 광범위 간절제술의 의학적 타당성에 대하여 다음과 같은 의견을 제시함.

- 한국간담췌외과학회에 의하면, ALPPS 간절제술은 잔존간 부피가 충분해야 하며, 잔존간에 간전이 소견이 없을 것으로 예상되는 경우에 시행 가능하다는 의견임. 또한 폐전이 또는 간외 림프절 전이의 경우라도 폐전이 수술이 가능하거나, 항암제 치료로 크기가 줄어들거나 유지가 되는 경우 간절제술을 시도해 볼 수 있다는 의견임.

- 대한대장항문학회에 의하면, ALPPS 간절제술은 간이 모든 절제 단계를 버티고 충분히 재생할 수 있을 정도로 기능적으로 온전해야 하며, 수술 전에 확인된 모든 간전이가 완전히 절제될 수 있는 경우에 권유함. 아울러, 간경변증 및 섬유화를 동반하고 있어 절제 후 충분한 재생을 기대할 수 없는 경우, 완전한 절제가 불가능하다 판단되는 경우, 치료 전 영상에서 간의 모든 해부학적 분절에서 전이가 확인되는 경우는 권유하지 않는다는 의견임.

- 대한소화기학회에 의하면, 수술 전 다학제 진료를 통해 광범위한 간전이가 완전 절제가 가능하고, 적절한 간 기능 유지가 가능하다고 판단되어 시행한 경우는 의학적으로 타당하다고 볼 수 있다는 의견임.

- 대한영상의학회에 의하면, 다학제 진료를 통해 환자의 임상 양상에 따라 수술여부를 결정해야 한다는 의견임.

○ 이 건(4사례)의 전이성 대장암에 시행한 간절제술의 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출 의무기록, 급여기준, 교과서 및 학회 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/64세)은 타 요양기관에서 2021년 S상 결장암 및 간전이 진단 받고 2023년 1월까지 고식적 항암화학요법을 시행한 환자로, 2023년 3월에 간전이에 대하여 ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 원발 종양에 대한 수술적 치료가 시행되지 않아 원발 병변에 잔존암이 있는 상태이며, 수술 전에 ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않음. 또한 1단계 ALPPS 수술(’23.3.8.) 후에 시행한 흉부 CT 검사에서 ‘multiple indeterminate nodule’로 폐전이가 의심되었으나 폐전이 관련 정밀 진단 없이 2단계 ALPPS 수술(’23.3.24.)을 시행함. 이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.

- 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의 유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.

- 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/36세)는 타 요양기관에서 2022년 S상 결장암 진단받고 수술(LAR; low anterior resection, sigmoid; 저위전방 S상 결장절제술) 및 수술후보조요법의 항암제를 투여한 환자로, 2023년 7월 간전이에 대하여 ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 수술 전에 시행한 간 MRI 검사(’23.6.28.)에서 종양의 개수 및 크기가 약 11개, 최고 2cm로 양쪽 엽에 다발성 간전이 소견이 확인되었고, 수술 전에 ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않고, 조직병리검사에서 간의 전 구역에서 전이가 확인됨.이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.

- 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의 유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.

- 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/50세)은 타 요양기관에서 2021년 S상 결장암 및 간전이 진단 받고 대장절제술 및 고식적 항암화학요법 시행한 환자로, 2023년 6월에 폐전이 확인 및 ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 수술 전에 시행한 흉부 CT 검사(’23.6.12.)에서 ‘multiple nodules at LLL, RUL, RML, RLL’로 폐전이 소견이었으나 폐전이에 대한 치료 계획 없이 ALPPS 수술(’23.6.15. 1단계 수술, ’23.6.30 2단계 수술)을 시행함. 또한, 수술 전에 ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않음. 이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.

- 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의 유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.

- 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례4(여/55세)는 2021년 S상 결장암 진단 및 수술(LAR; low anterior resection, sigmoid; 저위전방 S상 결장절제술) 후 수술후보조요법 항암제 투여, 2023년 3월부터 7월까지 다발성 전이에 대한 고식적 항암화학요법을 시행하였고, 2023년 8월에 간절제술 시행 후 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 2023년 3월에 시행한 PET CT 검사에서 다발성 전이(liver, Lt. paraaortic & aortocaval areas, both lungs, bone lesion in T10) 소견이 확인되었음에도 간절제술(Rt. Trisectionectomy)을 시행함. 또한, 수술 전에 ICG (indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않음. 이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(Trisectionectomy)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.

- 아울러, 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의 유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.

- 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(Trisectionectomy)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 자722 간절제술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2022-188호, 2022.8.1.시행)

○ 대한소화기학회 의견 회신(대소학 제2024-42호, 2024.4.1.)

○ 한국간담췌외과학회 의견 회신(한국간담췌외과학회 제2024-059호, 2024.4.9.)

○ 대한대장항문학회 의견 회신(대장학 제2024-073호, 2024.4.9.)

○ 대한영상의학회 의견 회신(영상의 제350-1335호, 2024.4.12.)

○ 김선회 외, 간담췌관외과학, 도서출판 의학문학사. 2013

○ 박재갑 외. 종양학. 일조각. 2012.

○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelines) - for Colon cancer Version 1. 2024.

○ Metastatic colorectal cancer: ESMO clinical Practive Guideline for diagnosis, treatment and follow-up: ANN Oncology. 2023.

○ Resection of colorectal liver metastases and extra-hepatic disease: a systematic review and proportional metaanalysis of survival outcomes: HPB(oxford). 2016.

○ Survival after associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS) for advanced colorectal liver metastases: A case-matched comparison with palliative systemic therapy: surgery. 2017.

○ Current status of surgical treatment of colorectal liver metastases : World J Clin Cases 2018.

○ Colorectal liver metastases: An update on multidisciplinary approach: World Journal of hepato 2019

○ Current Surgical Management strategies for Colorectal Cancer Liver Metastases: Cancer(Basel). 2022.

○ Surgical management of colorectal liver metastases-a practical clinical approach: European Surgery- ACA Acta chirurgica Austriaca Published online. 2023

○ 박은정, 백승혁, 전이성 대장암의 외과적 치료. J korean Med Assoc 2022 September: 65(9):568-576 [2024. 4. 17. 외과Ⅰ 확대분과위원회] [2024. 5. 28. 중앙심사조정위원회]