수술 및 검사 전·후로 단순 모드 변경 후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200% 청구 인정여부 및 수가산정방법(2사례)

청구내역

○ 사례1(남/73세)

- 청구 상병명:

주) J339 상세불명의 코폴립

부) Z950 심장전자장치의 존재

- 주요 청구내역:

자113주 O1131 전부비강근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*2*1 자200-2가(3)(나) O0214 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우 1*2*1

○ 사례2(남/82세)

- 청구 상병명:

주) I509 상세불명의 심부전

부) I447 상세불명의 좌각차단

부) I480 발작성 심방세동

부) Z950 심장전자장치의 존재

- 주요 청구내역:

자200-2가(3)(나) O0214 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우 1*2*1

심의내용 및 결과

○ ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’의 행위기술서 참조 시, 적응증은 ‘1. 3개월마다 정기적인 추적검사, 2. 부정맥이나 상황변화로 인한 심실제세동기 이상이 발견되었을 경우’이며, ICD를 분석하여 치료의 적절성을 평가하고 적절하지 않은 경우 적절한 치료기준을 설정하고 프로그래밍하는 과정으로 되어 있음.

○ 수가산정방법에 대해 논의한 결과, 통상적인 수술을 포함한 대다수 검사의 경우에는 단순 mode 변경이 대부분으로, 이는 수술 또는 검사를 위한 일련의 과정에 해당하므로 전·후를 합산하여 100%를 산정하는 것이 타당하며, 수술 또는 검사 도중 특이 이벤트 발생 시는 사례별 심사가 필요함. 또한, MRI 검사 시는 ICD의 parameter에 변화가 있을 수 있어 기기에 대한 점검이 필요하며, 검사 시간이 상당 소요되므로 MRI 검사 전·후 각각 100%를 산정함이 타당함.

○ 이에, 사례별로 수가산정방법 및 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/73세)은 수술시 지혈기구 사용과 관련하여 ICD 모드 변경을 시행하고 수술 전·후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구함.

- 의무기록 참조 시, 전신마취 하 이비인후과 수술에 지혈기구 사용으로 수술 전에 ODO mode, 심실빈맥 및 심실세동 detection therapy OFF로 변경하였고 수술 과정에서 특이 이벤트 발생 없었으며 수술 종료 후 DDD mode, 심실 빈맥 및 심실 세동 detection therapy ON으로 변경함.

- 이에, 이 건은 수술 시 지혈기구 사용 관련하여 단순히 ICD mode 변경을 시행한 것으로, 수술 시 일련의 과정으로 보아‘자200-2가(3)(나)’소정점수의 100%를 산정함이 타당하므로 청구된 200% 중 100%를 요양급여 인정하는 것으로 결정함.

○ 사례2(남/82세)는 MRI 검사와 관련하여 ICD 모드 변경을 시행하고, MRI 검사 전·후‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구함.

- MRI 검사 시 ICD parameter에 영향을 미칠 수 있어 검사 전·후에 각각 기기 분석 및 프로그램 재설정이 필요하므로‘자200-2가(3)(나)’소정점수의 200%를 산정함이 타당하다고 판단되어 이 건의 요양급여를 인정하는 것으로 결정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ [2024. 3. 28. 순환기내과Ⅱ 중앙위원회] [2024. 4. 23. 중앙심사조정위원회]