비뇨의학과에서 전립선증식증 등 상병에 다빈도 청구되는 전립선온열요법(R3516), 복부초음파(EB445, EB449, EB451), 신경차단술(LA248, LA271, LA357) 인정여부(12사례)

청구내역

○ 사례1(남/66세)

- 청구 상병명:

주) N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증

부) N411 만성 전립선염

- 주요 청구내역:

바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례2(남/61세)

- 청구 상병명:

주) R102 골반 및 회음부 통증

부) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

- 주요 청구내역:

바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례3(남/59세)

- 청구 상병명:

주) R102 골반 및 회음부 통증

부) R310 육안적 혈뇨

- 주요 청구내역:

바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례4(남/54세)

- 청구 상병명:

주) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

부) R391 기타 배뇨곤란

- 주요 청구내역:

바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례5(남/36세)

- 청구 상병명:

주) N10 급성 세뇨관-간질신장염

부) N411 만성 전립선염

- 주요 청구내역:

바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례6(여/56세)

- 청구 상병명:

주) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

부) R391 기타 배뇨곤란

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1

○ 사례7(남/35세)

- 청구 상병명:

주) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

부) R391 기타 배뇨곤란

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*0.5*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례8(남/33세)

- 청구 상병명:

주) N411 만성 전립선염

부) N10 급성 세뇨관-간질신장염

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례9(남/32세)

- 청구 상병명:

주) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

부) N411 만성 전립선염

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2)복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례10(남/30세)

- 청구 상병명:

주) R102 골반 및 회음부 통증

부) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례11(남/28세)

- 청구 상병명:

주) R102 골반 및 회음부 통증

부) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

○ 사례12(남/27세)

- 청구 상병명:

주) R102 골반 및 회음부 통증

부) R318 기타 및 상세불명의 혈뇨

- 주요 청구내역:

바24자 척수신경말초지차단술-늑간신경 1*1*1 바25아 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.

○ 이 건(12사례)의 해당 요양기관은 전립선 비대증, 만성 전립선염 등 비뇨기 질환에 같은 날 전립선 온열요법과 다종의 초음파검사, 신경차단술을 일률적으로 시행하는 경향임. 또한, 전립선 온열요법을 시행하는 소수의 요양기관 중 가장 많이 청구하는 기관에 해당함.

- 사례 1~5는 ‘요로 폐색을 동반한 전립선 증식증’ 등 복합 상병으로 ‘전립선온열요법, 초음파 3종(복부 초음파-서혜부, 비뇨기계 초음파-신장·부신, 남성생식기 초음파-전립선·정낭), 음부신경차단술‘을 시행하였고,

- 사례 6~12는 ‘만성 전립선염’ 등 복합 상병으로 ‘초음파 2~3종(복부 초음파-서혜부, 비뇨기계 초음파-신장·부신, 남성생식기 초음파-전립선·정낭), 신경차단술 2종(늑간신경차단술, 척수신경후지 신경차단술)’ 시행함.

○ 이에, 해당 요양기관에서 산정한 이 건(12사례)에 대한 시술 및 검사에 대해 진료내역 및 급여기준 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 전립선온열요법은 교과서 및 관련 문헌 등 참조, 통상 약물치료를 우선 실시 후 증상 호전이 없는 경우에 시행하는 요법임을 감안하여, 적절한 약물치료에도 불구하고 반응이 없어 실시한 경우에 요양급여를 인정함.

- 초음파 검사는 환자의 병력, 임상 진찰 소견, 진단 검사 결과 등을 종합적으로 고려하여 시행하여야 하고, 기본 검사 및 신체검사 소견으로 인과관계 확인되는 경우 추가적인 검사를 단계적, 선별적으로 실시하는 것이 일반적이므로, 사례별로 검사를 시행하는 객관적 근거가 확인되는 경우에 요양급여를 인정함

· 서혜부 초음파: 서혜부 탈장의증, 서혜부 종물 혹은 통증이 확인 되는 경우 등에 시행되는 검사로, 임상진찰 소견 및 진단검사 등 객관적 근거가 확인되는 경우에 요양급여를 인정함

· 신장·부신 초음파:혈액검사 및 일반요검사, 방광경 검사(cystoscopy) 등 진단검사 이후 추가 검사를 할 만한 의학적 근거가 확인되는 경우에 요양급여를 인정함

· 전립선·정낭 초음파:일반적으로 하부요로증상이 있는 40세 이후의 남성에서 시행하는 검사로, 교과서 및 국내외 임상진료지침에서 전립선비대증에 있어서 초기 평가 필수적인 검사는 아니고, 사정관 폐쇄 유무, 정낭의 병변을 확인하기 위해 필요함. 이에 객관적 임상진찰 소견과 과거병력이 확인되는 경우에 요양급여를 인정함

- 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 횟수 등이 달라지며, 제출 된 진료기록부 등을 참고하여, 환자의 증상, 이학적 검사, 신경차단술 실시 부위, 치료에 대한 경과 기록, 신경차단술 시행의 근거가 되는 합당한 진단명, 상병명과 청구한 차단술 사이에 의학적 근거, 신경차단술 시술 전·후 환자 상태 변화에 대한 평가, 경과 및 반응, 환자의 인당 진료시간을 근거로 진료의 적정성 등을 살펴 본 후 신경차단술 산정기준에 부합되는 경우에 요양급여를 인정함.

- 사례별 세부 심의내역(첨부파일 참조)

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제2장 제5절 초음파 검사료

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제6장 제3절 신경차단술료

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2022-128호, ’22.7.1.시행)

○ 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, ’23.7.1.시행) 및 질의응답

○ 하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행) 및 질의응답

○ 남성생식기 초음파검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행) 및 질의응답

○ 대한배뇨장애요실금학회, 제2판 배뇨장애와 요실금. 일조각. 2009.

○ 대한비뇨의학회, 비뇨의학 제6판. 일조각. 2019.

○ 대한비뇨기과학회, 비뇨기과학 제5판. 일조각. 2018.

○ 대한전립선학회, 전립선비대증 개정판. 일조각. 2015.

○ 전립선 비대증 진료권고안(대한비뇨기과학회 & 대한가정의학회 & 대한배뇨장애요실금학회, 2015년)

○ 의료기술재평가보고서, 전립선 온열요법_전립선 비대증(NECA. 2023년)

○ European Association of Urology. EAU Guidelindes on Urological Infections. 2023.

○ European Association of Urology. EAU Guidelindes on Chronic Pelvic Pain. 2023.

○ American Urology Association. The AUA/SUFU Guideline on Adult Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Diagnosis and Evaluation. The Journal of Urology. 2021.

○ American Urology Association. Management fo Lower Urinary Track Symptoms Attributed to Benign Prostate Hyperplasia. 2021; Amended 2023.

○ Journal Of Ultrasonography. Standards for scrotal ultrasonography. 2016 Dec; 16(67): 391-403.

[2024.2.28., 2024.4.3. 비뇨의학과 확대 지역분과위원회(대전충청본부)] [2024. 4. 9. 중앙심사조정위원회]