다종의 시기능검사 요양급여 인정여부(10사례)

청구내역

○ 사례1(여/42세)

(2023.8.2. 재진)

- 청구 상병명:

주) H4010 저안압녹내장

부) H5220 불규칙난시

부) H0411 건성안증후군

부) H010 안검염

부) H5058 기타 및 상세불명의 사위

부) H359 상세불명의 망막장애

부) H360 당뇨병성 망막병증

부) H0454 비루관의 후천적 협착

- 주요 청구내역:

나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667다 E6675 자가형광안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나668-1가 E6685 망막전위도검사-표준 1*1*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675다 E6752 안압측정-기타 1*1*1 나678가 E6781 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함] 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나683가 E6831 눈물분비기능검사 1*1*1 나683나 E6832 눈물배출기능검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 너791나 EY792 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신] 1*1*1

○ 사례2(남/72세)

(2023.8.9. 재진)

- 청구 상병명:

주) G20 파킨슨병

부) H472 시신경위축

부) H400 녹내장 의심

부) H4019 상세불명의 원발성 개방우각녹내장

부) H359 상세불명의 망막장애

부) H2589 기타 노년백내장, 상세불명 쪽

부) H019 눈꺼풀의 상세불명 염증

부) H1618 기타 및 상세불명의 표재성 각막염

부) H0411 건성안증후군

부) H5220 불규칙난시

부) H5058 기타 및 상세불명의 사위

부) I693 뇌경색증의 후유증

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667가 E6670 기본 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나668-1가 E6685 망막전위도검사-표준 1*1*1 나668-1나 E6686 망막전위도검사-패턴 1*1*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675다 E6752 안압측정-기타 1*1*1 나678가 E6781 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함] 1*1*1 나678나(3) E6784 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나684 E6840 각막지각검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나689 E6899 각막내피세포검사 1*1*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 너798 EX798 다초점망막기능지형도검사 1*1*1

○ 사례3(남/44세)

(2023.8.11. 재진)

- 청구 상병명:

주) H3580 망막부종

부) H309 상세불명의 맥락망막염증

부) H359 상세불명의 망막장애

부) H400 녹내장 의심

부) G441 달리 분류되지 않은 혈관성 두통

부) H1618 기타 및 상세불명의 표재성 각막염

부) H5220 불규칙난시부) H109 상세불명의 결막염

부) H349 상세불명의 망막혈관폐쇄

부) K210 식도염을 동반한 위-식도역류병 배제) H4019 상세불명의 원발성 개방우각녹내장

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667가 E6670 기본 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나668-1가 E6685 망막전위도검사-표준 1*1*1 나668-1나 E6686 망막전위도검사-패턴 1*1*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675다 E6752 안압측정-기타 1*1*1 나678나(3) E6784 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나684 E6840 각막지각검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나689 E6899 각막내피세포검사 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 너798 EX798 다초점망막기능지형도검사 1*1*1

○ 사례4(여/86세)

(2023.8.8. 초진)

- 청구 상병명:

주) H409 상세불명의 녹내장

부) H5220 불규칙난시

부) H3539 상세불명의 황반변성

부) H311 맥락막변성

부) H1613 점상각막염

부) H2509 노년성 초기백내장, 상세불명의 쪽

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667-1 E6671 시신경유두입체검사[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나669나 E6691 자동시야검사[편측] 1*2*1 나675가 E6751 안압측정-정밀측정 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나684 E6840 각막지각검사 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 너791나 EY792 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신] 1*1*1

○ 사례5(여/55세)

(2023.8.19. 초진)

- 청구 상병명:

주) H311 맥락막변성

부) H5220 불규칙난시

부) H101 급성 아토피결막염

부) H359 상세불명의 망막장애

부) H0411 건성안증후군

부) H1613 점상각막염

부) H409 상세불명의 녹내장

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667가 E6670 기본 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나675가 E6751 안압측정-정밀측정 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나683가 E6831 눈물분비기능검사 1*1*1 나684 E6840 각막지각검사 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 너791나 EY792 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신] 1*1*1

○ 사례6(여/77세)

(2023.8.17. 초진, 2023.8.31. 재진)

- 청구 상병명:

주) H164 각막혈관신생

부) H409 상세불명의 녹내장

부) H523 부동시 및 부등상시

부) H432 유리체내 결정침착물

부) H2692 상세불명의 백내장, 양쪽

부) H2003 이차성 비감염성 홍채섬모체염

부) H4388 유리체의 기타 장애

부) H186 원추각막

부) H179 상세불명의 각막 흉터 및 혼탁

부) H5228 기타 및 상세불명의 난시

부) H188 각막의 기타 명시된 장애

부) H354 주변부망막변성

부) H3531 연령과 관련된 삼출성 황반변성

부) H360 당뇨병성 망막병증

부) H350 배경망막병증 및 망막혈관변화부) H1613 점상각막염

부) H2502 노년성 초기백내장, 양쪽

부) H162 각막결막염부) H010 안검염

부) H0411 건성안증후군

부) H101 급성 아토피결막염

부) H1103 눈의 말초성 군날개

부) M350 건조증후군[쉐그렌]

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667다 E6675 자가형광안저촬영[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675다 E6752 안압측정-기타 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나683가 E6831 눈물분비기능검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1

○ 사례7(남/63세)

(2023.8.17. 초진)

- 청구 상병명:

주) H3580 망막부종

부) H3301 다발열공이 있는 망막박리

부) H400 녹내장 의심

부) H109 상세불명의 결막염

부) H431 유리체출혈

부) H1518 기타 및 상세불명의 상공막염

부) H5228 기타 및 상세불명의 난시

부) E139 합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병

- 주요 청구내역:

나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667다 E6675 자가형광안저촬영[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나669나 E6691 자동시야검사[편측] 1*2*1 나675나 E6755 안압측정-일일반복안압측정 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나689 E6899 각막내피세포검사 1*1*1 나780나 E7801 눈의 계측검사[편측]-레이저 간섭계 이용 1*2*1 나781 E7810 초음파각막두께측정검사[편측] 1*2*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 나941가(1) EB411 두경부-안 초음파-안구 1*1*1 (2023.8.31. 재진)

- 청구 상병명:

주) H3301 다발열공이 있는 망막박리

부) Z988 기타 명시된 수술후 상태

부) H400 녹내장 의심

부) H5228 기타 및 상세불명의 난시

부) H311 맥락막변성

부) H109 상세불명의 결막염

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667다 E6675 자가형광안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나669나 E6691 자동시야검사[편측] 1*2*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나687-1 EZ791 전산화각막형태검사 [편측] 1*2*1 나781 E7810 초음파각막두께측정검사[편측] 1*2*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1 나797 EZ794 시신경유두 및 섬유층 분석[편측] 1*2*1

○ 사례8(여/71세)

(2023.8.17. 초진)

- 청구 상병명:

주) H3531 연령과 관련된 삼출성 황반변성

부) H308 기타 맥락망막염증

부) H354 주변부망막변성

부) H162 각막결막염

부) H400 녹내장 의심

부) H0411 건성안증후군

부) H5051 외사위

부) H5220 불규칙난시

- 주요 청구내역:

나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나669나 E6691 자동시야검사[편측] 1*2*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675가 E6751 안압측정-정밀측정 1*1*1 나680가 E6801 양안시기능정밀검사-일반검사[워드4점검사;티트무스검사포함] 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1

○ 사례9(남/86세)

(2023.8.8. 초진)

- 청구 상병명:

주) H354 주변부망막변성

부) H400 녹내장 의심

부) H0411 건성안증후군

부) H308 기타 맥락망막염증

부) H3531 연령과 관련된 삼출성 황반변성

부) H162 각막결막염

부) H5051 외사위

부) H5220 불규칙난시

- 주요 청구내역:

나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675가 E6751 안압측정-정밀측정 1*1*1 나680가 E6801 양안시기능정밀검사-일반검사[워드4점검사;티트무스검사포함] 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나683가 E6831 눈물분비기능검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1

○ 사례10(여/58세)

(2023.8.1./2023.8.8./2023.8.17./2023.8.22./2023.8.29. 재진)

- 청구 상병명:

주) H360 당뇨병성 망막병증

부) H5221 규칙난시

부) H1613 점상각막염

부) H3539 상세불명의 황반변성

부) H0411 건성안증후군

부) H400 녹내장 의심

- 주요 청구내역:

나666 E6660 정밀안저검사[편측] 1*2*1 나667가 E6670 기본 안저촬영[편측] 1*2*1 나667-1 E6671 시신경유두입체검사[편측] 1*2*1 나667-2 E6672 전안부촬영[편측] 1*2*1 나667-3 E6673 시신경섬유층사진[편측] 1*2*1 나668-3 E6683 광간섭단층혈관영상[편측] 1*2*1 나671 E6710 굴절및조절검사[안경처방전교부포함] 1*1*1 나675다 E6752 안압측정-기타 1*1*1 나681 E6810 세극등현미경검사 1*1*1 나682 E6820 전방우각검사 1*1*1 나687 E6870 각막곡율측정 1*1*1 나796 EZ796 안구광학단층촬영[편측] 1*2*1

심의결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 이 건(10사례)의 해당 요양기관은 초진 및 재진에 복합 상병을 기재하여 다종의 시기능검사를 청구하는 경향으로, 시기능검사의 의학적 타당성 등에 대하여 다음과 같이 논의함.

- 해당 요양기관(7기관)은 외래 진료 시 시기능검사를 평균 5~12종 동시 실시하는 경향이며, 10종 이상 동시 실시율도 다른 기관에 비해 높고, 동일평가군 대비 검사료 진료비고가도지표(Episodes-Costliness Index: ECI)가 1.5~2.4배가량 높음.

- 요양기관 제출기록 참조 시 시기능검사를 초진 진료에 다종 동시 실시하거나, 초진 진료 후 1주~3개월 등의 간격으로 내원하여 다종의 시기능검사를 반복 실시하는 경향을 보임. 아울러, 다종의 시기능검사를 실시하고 환자의 주증상 및 진료소견과 관련 없는 상병을 다수 기재하여 청구하는 경향임.

- 논의결과, 진료 시 환자의 증상 및 질병 경과, 진료소견에 따라 단계적, 선별적으로 검사를 실시하는 것이 보편적이고 의학적으로 타당하며, 다종 동시 실시한 시기능검사는 요양기관 제출기록을 참조하여 환자의 증상, 진료소견 등을 종합적으로 확인하여 진료에 필요하다고 확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하기로 결정함.

○ 이에, 이 건(10사례)에서 시기능검사의 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출 기록 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 사례1(여/42세)은 안구건조 증상으로 내원하여 1주일 간격으로 레이저(Intense Pulsed Laser, IPL) 시술과 14종의 동일한 시기능검사를 초진과 재진 시 반복 실시함. 재진 진료분(’23.8.2.)에 ‘저안압녹내장’, ‘불규칙난시’, ‘건성안증후군’, ‘안검염’, ‘기타 및 상세불명의 사위’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘당뇨병성 망막병증’ 등 복합 상병으로 총 14종의 시기능검사를 요양급여비용 청구함.

· ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나683가 눈물분비기능검사’, ‘너791나 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신]’는 안구건조 증상 관련 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나687 각막곡율측정’, ‘나683나 눈물배출기능검사’는 반복 실시할 만한 환자 상태나 진료 소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667다 자가형광안저촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나668-1가 망막전위도검사-표준’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’는 정밀안저검사 후 이상 소견이 있는 등 좀 더 정밀한 진단을 위해 실시하는 검사로, 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여 인정하지 아니함.

· ‘나678가 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함]’는 사시 등 안구운동에 이상소견이 있을 때 실시하는 검사로, 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나682 전방우각검사’는 녹내장 진단을 위해 시행할 수 있는 검사로, ‘저안압녹내장’을 주상병으로 청구하였으나 녹내장을 의심할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으며, 초진부터 내원시마다 검사를 반복할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례2(남/72세)는 과거 녹내장 진단 받았고 겹쳐 보이는 증상 있어 동 기관에 내원하여 초진 진료(’22.7.) 후 약 3~4개월 간격으로 내원하여 18종의 동일한 시기능검사를 반복 실시함. 재진 진료분(’23.8.9.)에 ‘파킨슨병’, ‘시신경위축’, ‘녹내장 의심’, ‘상세불명의 원발성 개방우각녹내장’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘기타 및 상세불명의 표재성 각막염’, ‘건선안증후군’, ‘불규칙난시’, ‘기타 및 상세불명의 사위’ 등 복합 상병으로 총 18종의 시기능검사를 요양급여비용 청구함.

· ‘나667가 기본 안저촬영[편측]’, ‘나667-3 시신경섬유층사진[편측]’, ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나796 안구광학단층촬영[편측]’ 검사는 녹내장 관련 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나682 전방우각검사’는 개방각 녹내장 소견에 반복 실시할 만한 사유가 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나666 정밀안저검사[편측]’, ‘나687 각막곡율측정’은 반복 실시할 만한 환자 상태나 진료 소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나667-2 전안부촬영[편측]’, ‘나668-1가 망막전위도검사-표준’, ‘나668-1나 망막전위도검사-패턴’, ‘나678가 안근기능검사및폭주검사-정밀검사[눈모음검사포함]’, ‘나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사’, ‘나684 각막지각검사’, ‘나687-1 전산화각막형태검사 [편측]’, ‘나689 각막내피세포검사’, ‘너798 다초점망막기능지형도검사’는 검사를 시행할 만한 진료소견이나 환자 상태 등이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례3(남/44세)은 초진(’21.10.) 후 약 1~2개월 간격으로 내원하여 동일한 시기능검사 17종을 반복 실시함. 재진 진료분(’23.8.11.)에 ‘망막부종’, ‘상세불명의 맥락망막염증’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘녹내장 의심’, ‘기타 및 상세불명의 표재성 각막염’, ‘불규칙난시’, ‘상세불명의 결막염’, ‘상세불명의 망막혈관폐쇄’, ‘상세불명의 원발성 개방우각녹내장’ 등 복합 상병으로 시기능검사 17종을 요양급여비용 청구함.

· ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667가 기본 안저촬영’, ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 중심 장액 맥락망막병증(Central Serous Chorioretinopathy, CSC)의 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나668-1가 망막전위도검사-표준’, ‘나668-1나 망막전위도검사-패턴’, ‘너798 다초점망막기능지형도검사’는 반복 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나678나(3) 안근기능검사및폭주검사-프리즘가림검사’는 사시 등 안구운동의 이상소견에 실시하는 검사로, 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나682 전방우각검사’는 녹내장 진단 시 필요한 검사로, 녹내장을 의심할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않고 내원시마다 반복 실시한 것으로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나684 각막지각검사’, ‘나687 각막곡율측정’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’, ‘나689 각막내피세포검사’는 검사를 시행할 만한 진료소견이나 환자 상태 등이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례4(여/86세)는 초진에 시기능검사 13종을 실시하고, ‘상세불명의 녹내장’, ‘불규칙난시’, ‘상세불명의 황반변성’, ‘맥락막변성’, ‘점상각막염’, ‘노년성 초기백내장’ 등 복합 상병으로 요양급여비용 청구함.

· ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나669나 자동시야검사’, ‘나675가 안압측정-정밀측정’, ‘나682 전방우각검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’, ‘너791나 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신]’은 이전 진료에서 양안의 망막전막(epiretinal membrane), 녹내장성 시야결손 의심 소견이 확인되고 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나667-1 시신경유두입체검사’는 안구광학단층촬영이 시신경유두입체검사의 검사영역을 포함하고 있고, 시신경유두입체검사를 시행하지 않아도 대부분의 녹내장의 진단과 추적관찰이 가능하여 동시 실시 효과성이 낮은 것으로 판단하여 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나684 각막지각검사’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’는 검사를 시행할 만한 환자 상태나 진료소견 등이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례5(여/55세)는 초진에 시기능검사 12종을 실시하고, ‘맥락막변성’, ‘불규칙난시’, ‘급성 아토피결막염’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘건성안증후군’, ‘점상각막염’, ‘상세불명의 녹내장’ 등 복합 상병으로 요양급여비용 청구함.

· ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667가 기본 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나675가 안압측정-정밀측정’, ‘나683가 눈물분비기능검사’는 안구 가려움, 시야 흐려지는 증상과 진료소견에 대한 진단을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나682 전방우각검사’는 안압 이상 등 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나684 각막지각검사’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 환자 상태나 정밀안저검사 결과 이상 소견 등 검사를 실시할 만한 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘너791나 각막생체염색하 세극등현미경검사[훌루오레신]’은 눈물막파괴시간(Tear break-up time, TBUT) 측정 관련 ‘나683가 눈물분비기능검사’와 동시 실시로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례6(여/77세)은 초진에 시기능검사를 12종 실시하고, 2주 후에 동일한 시기능검사 12종을 반복 시행함. 초진과 재진에 ‘각막혈관신생’, ‘유리체의 기타 장애’, ‘상세불명의 녹내장’, ‘부동시 및 부등상시’, ‘유리체내 결정침착물’, ‘상세불명의 백내장’, ‘이차성 비감염성 홍채섬모체염’, ‘원추각막’, ‘상세불명의 각막 흉터 및 혼탁’, ‘기타 및 상세불명의 난시’, ‘각막의 기타 명시된 장애’, ‘주변부망막변성’, ‘연령과 관련된 삼출성 황반변성’, ‘당뇨병성 망막병증’, ‘배경망막병증 및 망막혈관변화’, ‘점상각막염’, ‘안검염’, ‘건성안증후군’, ‘급성 아토피결막염’, ‘눈의 말초성 군날개’, ‘건조증후군[쉐그렌]’ 등 복합 상병으로 12종의 시기능검사를 요양급여비용 청구함.

· ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나683가 눈물분비기능검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 환자 증상 및 녹내장, 황반변성 관련 소견에 대한 진단을 위한 것으로 초진(’23.8.17.)에 요양급여를 인정하며, 재진(’23.8.31.)에는 반복 실시할 만한 의학적 소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나681 세극등현미경검사’는 경과 관찰을 위해 필요한 것으로 초진 및 재진에 요양급여를 인정함.

· ‘나667다 자가형광안저촬영’, ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나687 각막곡율측정’은 환자 상태나 정밀안저검사 결과 이상 소견 등 검사를 실시할 만한 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례7(남/63세)은 초진(’23.8.17.)에 시기능검사 14종을 실시하고, 이후 백내장 수술 및 인공수정체 삽입술을 시행(’23.8.22.)하였고, 수술 후 내원(’23.8.31.)하여 시기능검사 13종을 실시하고 요양급여비용 청구함.

· 2023.8.17.에 실시한 ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나675나 안압측정-일일반복안압측정’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’, ‘나941가(1) 두경부-안 초음파-안구’는 유리체 출혈 의심 소견으로 망막의 상태 등을 확인하기 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· 2023.8.17.에 실시한 ‘나682 전방우각검사’는 증식당뇨망막병증(proliferative diabetic retinopathy) 소견 관련 상태 확인을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· 2023.8.17.에 실시한 ‘나687 각막곡율측정’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’, ‘나689 각막내피세포검사’, ‘나780나 눈의 계측검사-레이저 간섭계 이용’, ‘나781 초음파각막두께측정검사’는 백내장 수술 전 검사로 요양급여를 인정함.

· 2023.8.17.에 실시한 ‘나667다 자가형광안저촬영’, ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나669나 자동시야검사’는 유리체 출혈 증상으로 인해 검사결과의 신뢰도가 떨어져 검사의 유효성을 기대하기 어려우므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· 2023.8.31.에 실시한 ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나682 전방우각검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 수술 후 경과 관찰을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· 2023.8.31.에 실시한 ‘나669나 자동시야검사’는 수술 후의 상태로 검사결과의 신뢰도가 떨어져 검사의 유효성을 기대하기 어려우므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· 2023.8.31.에 실시한 ‘나667다 자가형광안저촬영’, ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나687-1 전산화각막형태검사’, ‘나781 초음파각막두께측정검사’, ‘나797 시신경유두 및 섬유층 분석’은 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례8(여/71세)은 초진에 시기능검사 10종을 실시하고, ‘연령과 관련된 삼출성 황반변성’, ‘기타 맥락망막염증’, ‘주변부망막변성’ 등 복합 상병으로 요양급여비용 청구함.

· ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나669나 자동시야검사’, ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나675가 안압측정-정밀측정’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 황반옆 망막하 저류 등 이전의 진료소견이 확인되고 녹내장과 망막의 상태 확인을 위한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나680가 양안시기능정밀검사-일반검사[워드4점검사;티트무스검사포함]’, ‘나687 각막곡율측정’은 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례9(남/86세)는 초진에 시기능검사 10종을 실시하고, ‘주변부망막변성’, ‘녹내장 의심’, ‘건선안증후군’ 등 복합 상병으로 요양급여비용 청구함.

· ‘나667나 광각 안저촬영’, ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나675가 안압측정-정밀측정’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나683가 눈물분비기능검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 녹내장 의심 소견으로 진단을 위해 실시한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나680가 양안시기능정밀검사-일반검사[워드4점검사;티트무스검사포함]’, ‘나687 각막곡율측정’은 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례10(여/58세)는 재진에 시기능검사 12종을 실시하고, ‘당뇨병성 망막병증, ’규칙난시, ‘점상각막염’, ‘상세불명의 황반변성’, ‘건성안증후군’, ‘녹내장 의심’의 복합 상병으로 요양급여비용 청구함.

· ‘나666 정밀안저검사’, ‘나667가 기본 안저촬영’, ‘나675다 안압측정-기타’, ‘나681 세극등현미경검사’, ‘나796 안구광학단층촬영’은 당뇨망막병증 관련 범망막광응고치료(Panretinal photocoagulation, PRP) 계획 및 황반부종 등 진료소견으로 관찰 위해 실시한 것으로 요양급여를 인정함.

· ‘나667-2 전안부촬영’, ‘나671 굴절및조절검사’, ‘나687 각막곡율측정’은 초진에 실시한 이력 있고, 검사를 반복 실시할 만한 환자 상태나 진료 소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

· ‘나667-1 시신경유두입체검사’, ‘나667-3 시신경섬유층사진’, ‘나668-3 광간섭단층혈관영상’, ‘나682 전방우각검사’는 검사를 실시할 만한 환자 상태나 진료소견이 확인되지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장 제3절 및 제5절

○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2014-240호, 2015.1.1.시행)

○ 나666 정밀안저검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-279호, 2021.1.1.시행)

○ 안저촬영 및 형광안저혈관조영술 동시 실시시 인정여부(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)

○ 나667-3 시신경섬유층사진[편측]의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315호, 2020.1.1.시행)

○ 나668-1 망막전위도검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

○ 나668-6 광간섭단층혈관영상의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-206호, 2021.7.28.시행)

○ 나675 안압측정검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행)

○ 나678 안근기능검사 및 폭주검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)

○ 나683가 눈물분비기능검사 중 눈물막파괴시간검사와 너791나 각막생체염색하 세극등현미경 검사 (훌루오레신) 동시 실시 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2020-269호, 2020.12.1.시행)

○ 나687 각막곡율측정 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-315호, 2020.1.1.시행)

○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-181호, 2023.10.1.시행)

○ 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-181호, 2023.10.1.시행)

○ 안(안구·안와) 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1.시행)

○ 한국망막학회. 망막Ⅰ. 제5판. 서울:진기획. 2021.

○ 서울대학교병원 의학정보[Internet]. 서울:서울대학교병원; 2024 [cited 2024. Jan 4]. Available from: http://www.snuh.org/.

[2024. 1. 4. 안과 분과위원회] [2024. 3. 12. 중앙심사조정위원회]