유방절제술 및 갑상선악성종양근치수술 후 수술부위 체액 축적 발생 시 수회 동시 시행한 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)의 급여 인정 여부(7사례)

청구내역

○ 사례1(여/60세)

- 청구 상병명:

주) C73 갑상선의 악성 신생물

부) E042 비독성 다결절성 고이터

- 주요 청구내역:

P4561100 자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례2(여/58세)

- 청구 상병명:

주) C73 갑상선의 악성 신생물

부) E039 상세불명의 갑상선기능저하증

- 주요 청구내역:

P4561100 자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례3(여/54세)

- 청구 상병명:

주) C73 갑상선의 악성 신생물

부) E042 비독성 다결절성 고이터

- 주요 청구내역:

P4561100 자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례4(여/56세)

- 청구 상병명:

주) N645 유방의 기타 증상 및 징후

부) C5051 유방의 하외사분의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

N7137100 자713나(1)(나) 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례5(여/52세)

- 청구 상병명:

주) C5041 유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽

부) C773 겨드랑 및 팔 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

N7138100 자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례6(여/79세)

- 청구 상병명:

주) C5011 유방의 관내 제자리 암종, 왼쪽

부) E041 비독성 단순갑상선 결절

- 주요 청구내역:

N7137100 자713나(1)(나) 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 P2123 자212-1 액와감시림프절절제술 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

○ 사례7(여/66세)

- 청구 상병명:

주) C5051 유방의 하외사분의 악성 신생물, 왼쪽

부) C5041 유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

N7133100 자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 유도 초음파는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 실시한 경우 해당 소정점수를 산정하며, 이 중 유도 초음파(Ⅰ) 수가는 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인을 실시한 경우에 산정하도록 정하고 있음.

○ 단순 초음파(Ⅰ) 수가는 급여기준에 따라 진찰 시 보조 역할을 하는 초음파로서 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인 등의 경우에 산정하도록 정해져 있으며, 진료기록부 등 검사 결과를 기재하도록 되어 있음.

○ 관련 학회에서는 수술 후 수술 부위의 체액 축적 시 단순초음파(Ⅰ)과 유도초음파(Ⅰ) 반복 시행에 대하여 다음과 같은 의견을 제시함.

- 대한외과학회 및 대한갑상선학회에 의하면, 현재 수술 부위의 체액 축적 시 추적 관찰 및 시술에 대한 명확한 가이드라인은 없으며 초음파 유도 하에 배액 시술을 시도하는 것은 의료진 판단에 따르고 있음. 체액 축적의 발생을 예측할 수는 없으며 체액 축적 시 호흡곤란, 연하곤란, 체액 또는 혈종발생부위의 불편감 및 통증이 발생할 수 있고, 특히 호흡곤란이 발생하는 경우 심각한 문제를 야기할 수 있으므로 체액 축적은 확인 후 바로 제거해 주는 것이 중요하다는 의견임.

- 한국유방암학회에 따르면, 현재 장액종 치료에 대한 임상진료지침은 없고, 진료소견으로 장액종이 의심되는 경우에 촉진 혹은 초음파 유도 하에 장액종 흡인을 시행하고 있음.

· 초음파 유도하 배액술은 장액종의 양이 적어서 정확하게 촉지 되지 않거나 장액종 사이 격막으로 구획이 생긴 경우, 액와부나 흉벽 손상을 초래할 가능성이 있는 위치인 경우에 필요하며, 장액종의 압력에 의해 양과 범위가 확장될 수 있어 가능한 장액종이 조금 고였을 때 1주일에 1~2회 정도 흡인을 시행할 수 있음.

- 대한영상의학회에 따르면,

· 갑상선 영상의학 분야에서는, 초음파 유도 배액술의 적응증은 갑상선 수술 후 체액 축적 발생으로 연하곤란 혹은 호흡곤란 등의 증상을 유발한 경우 또는 체액 축적이 재발하여 증상을 유발한 경우에 해당함. 시행 간격은 체액 축적의 양상이나 환자 증상에 따라 의료진이 판단할 수 있으나, 임상적으로 단기간 내의 반복적 시행은 납득할만한 구체적인 사유가 제공되어야 한다는 의견임.

· 유방 영상의학 분야에서는, 유방 절제술 후 첫 4주 이내 환자의 1/2에서 삼출액 또는 혈종이 관찰되며 특별한 증상이 없다면 흡인술은 시행하지 않으며, 수술 직후 입원 기간 동안 경과 관찰을 위한 초음파는 통상적으로 시행되지 않으나 환자가 불편감을 많이 호소하는 경우나 임상적으로 다량의 삼출액이 의심되는 경우 시행될 수 있음.

○ 제외국 가이드라인 참조 시, ACR(American college of Radiology)에서는 장액종 감염이 의심되거나 비정상적인 문합부 누출이 확인된 경우, 호흡곤란, 혈관 압박 등의 생리학적 부작용 증상이 있는 경우에 유도하 배액이나 흡인을 시행함. 또한, London Cancer Alliance의 장액종 흡인술 가이드라인에 의하면, 통증이나 불편감, 압박감을 유발하는 경우, 이전 흡인술에서 100mL 이상 흡인한 거대 장액종인 경우 등이 적응증에 해당됨.

○ 해외 문헌에서는 장액종 치료 옵션으로 연속적인 흡인술이 포함되고 이외에도 사강에 경화제를 투약하거나 배액관을 삽입하는 등이 있으나 현재 치료적 결과가 입증된 이상적인 치료 방법은 없으며 장액종 흡인의 적응증은 더 명확하게 정의되어야 한다고 되어있음.

○ 이 건(7사례)의 유방절제술 및 갑상선악성종양근치수술 후 수술 부위의 체액 축적 관련하여 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)의 반복 시행 관련, 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관 제출 의무기록, 급여기준, 교과서 및 학회 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 해당 요양기관은 갑상선 전절제술, 유방절제술 등에 ‘그림 그리기’를 사유로 수술 당일에 초음파검사를 시행하고 단순초음파(Ⅰ) 수가를 요양급여비용 청구하는 경향임.

① 갑상선 전절제술(total thyroidectomy), 갑상선엽 절제술(lobectomy) 시 일반적으로 수술 병변이나 절개선을 결정하기 위한 그림 그리기는 불필요하므로, 그림 그리기 목적으로 시행한 단순초음파(Ⅰ)은 요양급여를 인정하지 아니함.

② 유방절제술 시 유방의 크기나 모양, 종양의 위치 등에 따라 수술 병변의 절개 위치가 달라질 수 있으므로 그림 그리기에 시행한 단순초음파(Ⅰ)은 요양급여를 인정함.

③ 이 외, 수술 당일에 초음파 검사가 필요한 객관적 사유가 확인되는 경우에 단순초음파(Ⅰ) 요양급여를 인정함.

- 해당 요양기관은 갑상선 전절제술, 유방절제술 등 수술 후 초음파검사를 주기적 혹은 반복적으로 시행하고, 단순초음파(Ⅰ) 혹은 유도초음파(Ⅰ) 수가를 요양급여비용 청구하는 경향임.

① 단순초음파(Ⅰ)을 단독으로 수술 부위 확인 위해 반복 시행했으나 대부분 초음파검사가 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음. 이에, 초음파검사를 시행할 만한 환자 증상 또는 불편감 호소, 신체검진(감염 징후, 출혈, 발적, 팽윤 등), 진료소견 등 객관적 근거가 확인되는 경우에 요양급여를 인정함.

② 동일에 단순초음파(Ⅰ)과 초음파 유도 하 흡인(aspiration)을 시행했으나 ‘활력징후 안정, 드레싱 깨끗함, 출혈 없음’ 으로 확인되는 등 대부분 초음파검사와 흡인이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음. 이에, 초음파검사와 초음파 유도 하 흡인이 필요한 환자 증상이나 진료소견 등 객관적 근거가 확인되는 경우에 요양급여를 인정함.

③ 아울러, 동일 수술부위 병변에 대해 동일에 단순초음파(Ⅰ)과 초음파 유도 하 흡인(aspiration)이 주기적, 반복적으로 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음. 이에, 반복적 초음파 검사와 흡인술이 필요한 객관적 근거가 확인 된 경우에 한해 수술 후 최초 시행한 단순초음파(Ⅰ)과 유도초음파(Ⅰ)은 요양급여를 인정하고, 이후 반복 시행 한 건에 대하여는 동일 병변의 초음파 유도 하 흡인을 위한 일련의 과정으로 보아 유도초음파(Ⅰ)만 요양급여를 인정하고, 단순초음파(Ⅰ)은 요양급여를 인정하지 아니함.

④ 이 외, 수술 후 수술 부위 체액 축적 확인 및 초음파 유도하 흡인술 시행이 필요한 객관적 근거가 확인되는 경우에 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)의 요양급여를 인정함.

- 사례별 세부 심의내역

* 첨부파일 참조

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제2장 제5절 초음파 검사료

○ 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, ’23.7.1.시행)

○ 유방·액와부 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행)

○ 「(갑상선 악성 종양근치수술 등)의견 요청 회신의 건」(대한외과학회 대외학 제2024-031호)

○ 「학회 의견 요청 회신의 건」(대한갑상선학회 대갑학 제2024-12호)

○ 「유방절제술 관련 학회의견 제출의 건」(한국유방암학회 한유학 2024-02-06호)

○ 「의견요청 회신(유방 절제술 및 갑상선악성종양근치수술 관련 수술 부위 체액 축적 시 반복 시행한 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)검사)」(대한영상의학회 영상의 제350-1333호)

○ 대한외과초음파학회, 외과초음파학, 군자출판사 2021

○ 대한인터벤션영상의학회, 제2판 인터벤션영상의학, 일조각 2018

○ Scott-Conner, [세번째판] Chassin 외과 수술의 원칙과 실제, 가본의학 2007

○ ACR·SIR·SPR PRACTICE PARAMETER FOR SPECIFICATIONS AND PERFORMANCE OF IMAGEGUIDED DRAINAGE / ASPIRATION OF ABSCESSES AND FLUID COLLECTIONS(Amerian College of Radiology guidelines)

○ LONDON CANCER ALLIANCE, Seroma Aspiration Guidance. 2017.

○ Athanasios Papanikolaou, et al. Management of Postoperative Seroma: Recommendations Based on a 12-Year Retrospective Study. Journal of Clinical Medicine. 2022.

○ Ali Ramouz, et al. Predisposing factors for seroma formation in patients undergoing thyroidectomy: Cross-sectional study. Annals of Medicine and Surgery. 2017.

○ Vito Cazzato, et al. Early Seroma Treatment Protocol Based on US-Guided Aspiration in DTI Prepectoral Reconstruction: A prospective Study. Clinical Breast Cancer, Vol.23. 2023.

○ L. De Rooijm, MD, et al. A systmatic review of seroma formation following drain-free mastectomy. European Journal of Surgical Oncology, 2020

○ Vivek Srivastava, et al. Seroma Formation after Breast Cancer Surgery: What We Have Learned in the Last Two Decades. Journal of Breast Cancer. 2012

○ M.R FU, et al. The effect of symptomatic seroma on lymphedema symptoms following breast cancer treatment. Journal Lymphology. 2011.

[2024. 2.19. 외과Ⅱ 분과위원회] [2024. 3. 12. 중앙심사조정위원회]