동일 병변에 다른 날 추가 실시한 '자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술(ESD)' 인정여부(1사례)

기준 내용

□ 동일 병변에 다른 날 추가 실시한 ‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술(ESD)’인정여부(1사례)

청구내역

○ A사례(여/59세)

- 청구 상병명:

주) C1690 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기

- 주요 청구내역:

Q76 53 자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술-위 1*1*2

심의내용 및 결과

○ '자-765다 내시경적 점막하 박리 절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, 이하 ‘ESD’)'은 소화관의 점막 또는 점막 하 병변을 내시경 하에서 여러 가지 절개도를 이용하여 병변을 박리하는 시술로, 요양급여기준을 별도로 정하고 있음.

- 위(stomach)의 경우, 급여대상은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암, 1.5cm 이상인 선종·이형성증(adenoma·dysplasia), 섬유화를 동반한 선종(adenoma dysplasia), 점막하 종양이 해당되며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

○ 교과서에 따르면, ESD는 현재 조기 위암에 대한 내시경적 절제 방법으로 가장 널리 적용되고 있는 시술방법으로 치료성적은 일괄절제율이 90~95%이고, 완전절제율은 80~90%로 보고 있으며, 불완전절제의 경우는 다음과 같이 기술되어 있음.

- 암세포의 점막하층 침범이나 림프혈관 침범은 시술 전 정확히 알 수 없어, 시술 후 병리검사에서 확인되면 근치적 수술 등 추가치료가 필요함.

- 암이 점막내에 국한되어 있으면서 외측 경계가 양성인 경우에는 수술 치료 없이 추적 관찰도 가능하지만 그 외 경우에는 수술 치료가 필요함.

- 측부 불완전 절제된 고분화 점막암의 경우 위 절제를 하지 않으면서 충분한 경험이 있는 치료 내시경의사에게 치료를 받는 것이 타당함.

- 미분화암의 경우 병변의 크기가 2cm 이하인 점막암의 경우 림프절 전이의 가능성이 적기 때문에 불완전절제가 되었다면 추가 절제로 치료를 할 수 있지만, 점막암에 비해 상피하 침윤의 가능성도 많기 때문에 치료 방침 설정에 신중해야 함.

○ 국내의 조기 위장관암 내시경 치료 임상진료지침에 의하면, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적 검사에서 불완전 절제(non-curative resection) 기준에 해당되는 경우는 외과적 절제 시행을 강하게 권고하며, 조기위암의 내시경 절제술 후 병리조직학적 검사에서 다른 불완전 절제(non-curative resection) 기준에 해당하지 않으면서 수평 절제연만 암세포 침범을 보이는 경우에는 외과적 절제보다는 추가적 내시경 치료 시행을 강하게 권고하고 있음.

○ 전문가에 의하면, 병리검사 결과 외측연(lateral margin) 양성으로 확인 된 경우 잔존 종양 여부를 확인할 명확한 방법이 없으므로 시술자의 판단에 따라 추가적인 시술을 할 수 있다는 의견임.

○ 이에, 병변의 불완전 절제로 동일 병변에 다른 날 추가 시행한 ESD 시행의 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 급여기준, 교과서, 임상진료 지침, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/59세)은 ESD 시행 후 조직병리검사결과에서 절제연(resection margin)에 악성 종양이 포함된 것으로 확인되어, 추가로 ESD를 시행하고 ‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술’ 소정점수의 200%를 요양급여비용 청구함.

- 요양기관 제출 자료 참조 시, 첫 번째 ESD(’21.11.11.) 시행 결과, 위(stomach)의 중부 후면(posterior wall of mid body)에서 육안적 크기 1.5cm 및 절제된 검체는 4.5×4cm이며, 조직학적 검사결과(’21.11.13.) 중등도 분화형 관상 선암종(tubular adenocarcinoma, moderately differentiated) 소견이며 절제연(resection margin)에 침범된 것으로 확인됨. 이에, 동일 부위(posterior wall of mid body)에 두 번째 ESD를 시행(’21.11.15.) 하였고, 절제된 검체는 3×2cm 이며, 병리검사결과(’21.11.22.)에서 잔존 종양 없음으로 확인됨.

- 논의 결과, 첫 번째 시술에서 시술자가 충분한 범위를 고려하여 절제한 것으로 판단되며, 충분한 범위를 절제했음에도 절제연(resection margin)에 종양 침범으로 추가 시술한 것은 의학적으로 타당하며, 내시경 육안 소견을 기준으로 요양급여 대상에 해당함.

- 이에, 이 사례는‘자765다 내시경적상부소화관종양수술-점막하 박리절제술’소정점수의 200%를 산정함이 타당하여 이 건의 요양급여는 인정하는 것으로 결정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등. 소화기 내시경하 시술 ‘자-765 내시경적 상부소화관 종양 수술’

○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준 (보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)

○ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지부 고시 제2014-126호,2014.7.30. 개정, 2014.8.1.시행)

○ 식도암 상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양 제거 시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.28. 개전, 2023.3.29.시행)

○ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016.

○ 대한소화기내시경학회 ESD연구회. 소화관종양 내시경치료술의 실제. 대한의학서적. 2009.

○ 조기위장관암 내시경 치료 임상진료지침. Korean Journal of Gastroenterol Vol. 5. 2020.

○ American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2023;98,No.3)

○ Endoscopic submucosal dissection for supuerficial gastrointestinal lesions(European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2022)

○ Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer [2023. 11.13. 소화기내과Ⅰ 중앙분과위원회] [2024. 1. 16. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]