근골격계 수술 전 시행한 상복부 초음파 요양급여 인정여부(5사례)

기준 내용

□ 근골격계 수술 전 시행한 상복부 초음파 요양급여 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(여/79세)

- 청구 상병명: S32040 L3 부위의 골절, 폐쇄성

- 주요 청구내역: N0471 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1

○ 사례2(여/67세)

- 청구 상병명: M4806 척추협착, 요추부

- 주요 청구내역: N1493 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*0.5*1 N14930040 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1 N1499 척추후궁절제술-요추 1*0.5*1 N2470 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1

○ 사례3(남/55세)

- 청구 상병명: S82220 비골골절(모든 부분)을 동반한 경골 몸통의 골절, 폐쇄성

- 주요 청구내역: N0977 체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나 1*1*1 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1

○ 사례4(남/51세)

- 청구 상병명: S62390 중수골의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성

- 주요 청구내역: N0645 사지골절도수정복술[중수골,중족골,지골] 1*1*1 N0606 사지골절정복술[복잡골절포함]-closed pinning[중수골,중족골,지골] 1*1*1 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1

○ 사례5(여/71세)

- 청구 상병명: M4806 척추협착, 요추부

- 주요 청구내역: N0471 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1 N1493 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.5*1 EB441 복부-복부초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행하며 산정요건을 모두 충족한 경우 산정방법에 따라 요양급여 함.

○ 「상복부 초음파 검사의 급여기준」(고시 제2023-105호, 2023.7.1.시행)의‘나. 산정방법’에 따르면, 상복부 질환 외 수술 시 환자의 상복부 질환이 의심되어 초음파 검사가 의학적으로 필요한 경우에만 요양급여 하되, 그 사유가 검사 전 진료기록부에 기재되어야 함.

- 상복부 초음파 검사 관련 질의응답에 따르면, 상복부 질환 외 수술 시 상복부 초음파 검사 진료기록부에 수술 전 환자의 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환을 의심할 만한 진단검사 수치, 환자의 기존 병력 등이 기재되어야 함.

○ 교과서에 따르면, 간질환 의심 환자를 평가하기 위한 적절한 접근법은 기본 혈액검사(빌리루빈, 알부민, 알라닌아미노전이효소(ALT), 아스파르테이트아미노전이효소(AST), 알칼리인산분해효소(AlKP) 등)를 시행하며, 혈액검사 상 간 기능 검사 이상시 영상 검사 등을 시행하도록 제시함.

○ 전문가에 따르면, 수술 전 상복부 초음파 검사 시 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견을 종합적으로 고려하는 것이 의학적으로 타당하며, 임상 진찰 소견에는 증상에 대한 구체적인 기록(위치, 경과, 양상 등)을 참고 할 필요가 있다는 의견임.

○ 이에, 이 건(5사례)은 급여기준, 진료기록부, 전문가 의견, 교과서 등을 참조하여 사례별 인정여부를 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/79세)

- ‘L3 부위의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 경피적척추성형술(’23.7.3.)을 시행한 환자로 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.7.3.) 시행 후 청구한 사례임.

- 진료기록부 참조 시, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전 상복부 초음파 검사를 시행한 사유가 확인되지 않으며, 진단검사 수치 상 알칼리인산분해효소(AlKP) 단독 상승은 골절로 인한 것으로 봄이 타당하다는 전문가의 의견임. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함.

○ 사례2(여/67세)

- ‘척추협착, 요추부’ 주상병으로 관혈적추간판제거술, 척추후궁절제술, 척추고정술(’23.8.14.)을 시행한 환자로 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.8.10.) 시행 후 청구한 사례임.

- 진료기록부 참조 시, 수술 전 위험도 평가 및 복부 초음파를 위해 내과 협진 의뢰하여 ‘소화불량’으로 상복부 초음파를 시행함. 협진 회신에서 ‘소화불량’ 외 신체 검진 소견(위치, 양상, 경과 등) 등 구체적인 기록이 확인되지 않으며, 진단검사 수치, 환자의 병력 등에서 상복부 질환을 의심할 만한 사유가 확인되지 않음. 이에 동 사례의 요양급여를 불인정함.

○ 사례3(남/55세)

- ‘비골골절을 동반한 경골 몸통의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 체내고정용금속제거술(’23.7.28.)을 시행한 환자로 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.7.27.) 시행 후 청구한 사례임.

- 진료기록부 참조 시, 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전 상복부 초음파 검사를 시행한 사유가 확인되지 않음. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함.

○ 사례4(남/51세)

- ‘중수골의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성’ 주상병으로 사지골절도수정복술 및 사지골절정복술(’23.8.16.)을 시행한 환자로, 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.8.14.) 시행 후 청구한 사례임.

- 진료기록부 참조 시, 간경화를 진단 받은 환자로 수술 전 시행한 진단검사 수치 상 간 기능 이상 소견이 확인되어 상복부 초음파 검사 시행이 의학적으로 타당함. 이에, 동 사례의 요양급여는 인정하는 것으로 결정함.

○ 사례5(여/71세)

- ‘척추협착, 요추부’ 주상병으로 경피적척추성형술, 관혈적추간판제거술(’23.9.4.)을 시행한 환자로, 수술 전 상복부 초음파 검사(’23.9.4.) 시행 후 청구한 사례임.

- 진료기록부 참조 시, 진단검사 수치, 환자의 병력, 임상 진찰 소견에서 상복부 질환이 의심되어 수술 전 상복부 초음파 검사를 시행한 사유가 확인되지 않음. 이에, 동 사례의 요양급여는 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「상복부 초음파 검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-105호, 2023.7.1.시행)

○ 상복부 초음파 검사 관련 질의응답 안내(2023.8.16.)

○ 유철규 외. HARRISON’s 내과학. 제19판. MIP출판사. 2017;3;2859-2991

○ 김선회·서경석 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사 출판사. 2013;32-39,149-159

○ 강효석 외. 마취통증의학. 제4판. 여문각 출판사. 2022;313-326

○ 장성호 외. 마취과학. 엘스비어코리아 출판사. 2009;1;577-584

○ Routine Preoperative Tests for Elective Surgery. No.45. NICE Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence(NICE); 2016.

○ Practice Advisorty for Preanesthesia Evaluation(An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation).No3. Anesthesiology. 2012;V116:522-538 [2023. 12. 4. 소화기내과Ⅱ 확대분과위원회] [2023. 12. 26. 제24차 중앙심사조정위원회]