진료내역 및 영상자료 등 참조, 체외충격파쇄석술(ESWL)과 초음파진단료, 요류측정 검사 인정여부(29사례)

기준 내용

□ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 체외충격파쇄석술(ESWL)과 초음파진단료, 요류측정 검사 인정여부(29사례)

청구내역

○ 사례1~3(여/47세)

- 청구 상병명: R310 육안적 혈뇨

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.8.16.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.16.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.16.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.23.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.23.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.23.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.31.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.31.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.31.)

○ 사례4~6(남/65세)

- 청구 상병명: R310 육안적 혈뇨

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.8.7.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.7.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.7.)

나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1(’23.8.7.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.16.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.16.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.16.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.30.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.30.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.30.)

○ 사례7~9(남/23세)

- 청구 상병명: R310 육안적 혈뇨

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.7.26.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.26.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.7.26.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.2.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.2.)

나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1(’23.8.2.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.9.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.9.)

○ 사례10~12(여/71세)

- 청구 상병명: N319 방광의 상세불명의 신경근육기능장애

- 주요 청구내역: 자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.2.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.2.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.16.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.16.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.30.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.30.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.30.)

○ 사례13~15(여/53세)

- 청구 상병명: N201 요관의 결석

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.8.4.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.4.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.11.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.11.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.11.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.25.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.25.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.25.)

○ 사례16~17(여/67세)

- 청구 상병명: N200 신장의 결석

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.23.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.23.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.23.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.30.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.30.)

○ 사례18~19(남/67세)

- 청구 상병명: N200 신장의 결석

- 주요 청구내역: 자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.4.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.4.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.18.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.18.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.18.)

○ 사례20~21(남/75세)

- 청구 상병명: N200 신장의 결석

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.8.5.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.5.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.5.)

자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요 1*1*1(’23.8.19.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.19.)

○ 사례22~23(남/62세)

- 청구 상병명: N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증

- 주요 청구내역: 자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.8.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.8.)

자350주1 R3506 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당) 1*1*1(’23.8.22.)

너752주 EY522 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.8.22.)

○ 사례24(남/51세)

- 청구 상병명: R310 육안적 혈뇨

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.8.11.)

나944나(2 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.8.11.)

○ 사례25(남/58세)

- 청구 상병명: N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.7.4.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.4.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.7.4.)

○ 사례26(남/79세)

- 청구 상병명: N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.7.18.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.18.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.7.18.)

나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1(’23.7.18.)

○ 사례27(남/58세)

- 청구 상병명: N201 요관의 결석

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.7.1.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.1.)

나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭 1*1*1(’23.7.1.)

○ 사례28(남/42세)

- 청구 상병명: N201 요관의 결석

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] 1*1*1(’23.7.17.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.17.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.7.17.)

○ 사례29(남/64세)

- 청구 상병명: N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증

- 주요 청구내역: 자350 체외충격파쇄석술[신,요관, 방광결석 또는 담석, 췌석] [(의원·치과의원(보건의료원포함)) 야간,공휴,토요] 1*1*1(’23.7.1.)

너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 1*1*1(’23.7.1.)

나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1(’23.7.1.)

심의내용 및 결과

○ 자350 체외충격파쇄석술(Extracorporeal shock wave lithotripsy, 이하 ‘ESWL’)은 급여기준에 따라 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하도록 명시하고 있음.

- 동 기관은 KUB 등 기본 방사선촬영 없이 초음파 1종만으로 결석을 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행하였으나 제출한 초음파영상에서 결석의 존재 및 위치가 명확하지 않음. 따라서 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동 기관이 제출한 타기관 복부 CT 영상에서 결석이 확인된 사례는 요양급여를 인정함.

○ 너752주 요류측정(요류속도검사를 시행한 경우) 검사는 배뇨곤란 등의 증상이 있는 경우 출구 폐색 등을 확인하기 위해 실시하는 검사로 환자의 증상 및 질병 경과 등에 따라 선별적으로 실시하여야 함.

- 동 기관은 ‘육안적 혈뇨, 신장의 결석, 요관의 결석, 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증 등’ 주상병에 ‘옆구리가 아파요, 소변에서 피도 나요, 소변이 자주 마려워요, 소변에서 냄새가 나요 등’의 증상으로 내원한 환자에게 배뇨장애(전립선비대증, 과민성방광, 신경인성방광 등)의 증상 유무에 근거하지 않거나, 증상이 있는 환자의 경우라도 투약 및 치료 후 배뇨양상 변화를 가져올 만한 근거 없이 내원 시마다 반복 시행하는 경향임. 이에 상병 및 진료기록 참조하여 요류측정 검사를 시행할만한 소견이 확인되지 않은 사례에 대해 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 초음파진단료로 청구하고 영상자료를 제출한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)와 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)은 초음파 분류별 급여기준에 따른 표준영상을 모두 획득하고 판독소견서에 환자의 인적사항과 검사 관련 내용을 포함하여 작성·보관하여야함.

- 동 기관의 초음파영상 자료는 표준영상이 아닌 일부 부위만 확인되며 환자의 인적사항은 기기에 입력된 정보가 아닌 영상하단에 성명을 부착하는 형식으로 제출되었고, 진료기록부에 검사결과가 기재되어 있음. 따라서, 진단용으로 촬영한 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정하고, ESWL 2회차 부터는 시행한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차의 결석에 대해 상태변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로 인정하기로 함.

○ 이에 이 건(29사례)에 대하여 진료내역, 관련 급여기준 등을 참조하여 각 사례별로 아래와 같이 결정함.

- 사례1(여/47세)

· ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 존재 및 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일 날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.16. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례2(여/47세)

· ’23.8.23. 제출한 타병원 복부CT 영상자료에서 결석이 확인되어 체외충격파쇄석술은 인정하고, 동일 날 시행한 요류측정 검사는 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.23. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 수가의 제한적 초음파로 요양급여 인정함.

- 사례3(여/47세)

· ’23.8.31. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.31. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.

- 사례4(남/65세)

· ’23.8.7. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.7. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파로 조정함.

- 사례5(남/65세)

· ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.16. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로 요양급여 인정함.

- 사례6(남/65세)

· ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.30. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.

- 사례7(남/23세)

· ’23.7.26. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술을 요양급여로 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.7.26. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례8(남/23세)

· ’23.8.2. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.2. 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례9(남/23세)

· ’23.8.9. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례10(여/71세)

· ’23.8.2. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례11(여/71세)

· ’23.8.16. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례12(여/71세)

· ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.30. 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례13(여/53세)

· ’23.8.4. 제출한 타병원 복부CT 영상자료에서 결석이 확인되어 체외충격파쇄석술은 인정하고, 초음파진단료는 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)을 청구하고 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 이미지만 제출되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례14(여/53세)

· ’23.8.11. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.11. ESWL 2회차 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보아 해당 코드의 제한적 초음파로 요양급여 인정함.

- 사례15(여/53세)

· ’23.8.25. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.25. ESWL 3회차 초음파진단료로 청구한 EB449(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 이전 회차 결석의 위치 및 크기변화 확인을 위한 비교목적으로 보고 급여횟수 초과로 제한적초음파(「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%)로 요양급여 인정함.

- 사례16(여/67세)

· ’23.8.23. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.23. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파로 요양급여 인정함.

- 사례17(여/67세)

· ’23.8.30. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례18(남/67세)

· ’23.8.4. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례19(남/67세)

· ’23.8.18. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.18. 초음파진단료로 청구한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례20(여/75세)

· ’23.8.5. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.8.5. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례21(여/75세)

· ’23.8.19. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례22(남/62세)

· ’23.8.8. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례23(남/62세)

· ’23.8.22. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

- 사례24(남/51세)

· ’23.8.11. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 초음파진단료는 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)을 청구하고 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 이미지만 제출되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례25(남/58세)

· ’23.7.4. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술을 불인정하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.7.4. 초음파진단료로 청구한 나944나(2) (복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례26(남/79세)

· ’23.7.18. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)과 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

· ’23.7.18. 요류측정검사는 진료기록부에 ‘소변이 저절로 나와요, 참을려고 해도 막 나와요, 자다가도 소변이 지려요, 요즘 심해졌어요’로 기재된 배뇨장애 증상 참조하여 요양급여를 인정함.

- 사례27(남/58세)

· ’23.7.1. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.7.1. 초음파진단료로 청구한 나944다(1)(복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례28(남/42세)

· ’23.7.17. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.7.17. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

- 사례29(남/64세)

· ’23.7.1. 제출한 초음파 영상에서 결석의 위치가 명확하지 않으므로 결석의 진단이 정확하지 않은 상태에서 시행한 체외충격파쇄석술의 요양급여를 인정하지 아니하고, 동일날 시행한 요류측정 검사도 상병 및 진료기록에 배뇨장애에 관한 시행근거가 없어 요양급여를 인정하지 아니함.

· 또한 ’23.7.1. 초음파진단료로 청구한 나944나(2)(복부-비뇨기계 초음파-신장·부신)는 급여기준에 따른 표준영상을 획득하지 않고 일부 부위만 확인되어 결석진단용 1회는 단순초음파(Ⅱ)로 요양급여 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「자350 체외충격파쇄석술(Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 급여기준」(보건복지부 고시 제2015-185호, 2015.11.1.시행)

○ 「하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파검사의 급여기준」(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)

[2023. 11. 30. 의정부지원 지역분과위원회] [2023. 12. 26. 제24차 중앙심사조정위원회]