암종별 항암요법 인정여부(3사례)

기준 내용

□ 암종별 항암요법 인정여부(3사례)

청구내역

○ A사례(남/76세)

- 청구 상병명:

(주상병) C437 엉덩이를 포함한 다리의 악성 흑색종 (부상병) C154 식도의 중간 3분의1의 악성 신생물 (부상병) C7930 뇌의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역:

655501901 421 키트루다주(펨브롤리주맙,유전자재조합)_(0.1g/4mL)/B 2*1*1

○ B사례(남/71세)

- 청구 상병명:

(주상병) C1691 상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형

- 주요 청구내역:

622700061 421 제넥솔주(파클리탁셀)_(0.1g/16.7mL)/B 1*1*1 670801021 421 사이람자주10밀리그램/밀리리터(라무시루맙,유전자재조합)_(0.5g/50mL)/B 0.8*1*1

○ C사례(여/63세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

645001361 421 허셉틴피하주사600밀리그램(트라스투주맙)_(0.6g/5mL)/B 1*1*1

심의내용 및 결과

○ A사례(남/76세)는 악성흑색종 환자로 pembrolizumab(품명: 키트루다주) 투여하던 중 뇌 전이 및 식도암이 진단되었고, 뇌 전이에 대한 방사선치료 후 pembrolizumab(품명: 키트루다주)을 계속 투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 악성흑색종(malignant melanoma) 진단(’19.1.)으로 면역관문억제제인 pembrolizumab을 투여 시작(’22.2.~)함. 치료 중에 식도암(esophageal neuroendocrine carcinoma) 진단(’23.3.)되어 수술 계획하던 중 뇌 전이가 새로 진단(’23.4.)되었고, 뇌 전이에 대하여 뇌 정위적 방사선 수술(SRS, stereotactic radiosurgery) 시행하고 pembrolizumab을 계속 투여함.

- 요양기관 진료기록 참조 시 악성흑색종으로 인한 뇌 전이로 판단하여 방사선치료(SRS)를 시행(’23.4.7.) 하였고, 식도암은 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법)를 계획한 것으로 확인됨.

- 논의결과, 악성흑색종에서 brain oligometastasis(뇌 부위 소수진행)로 면역관문억제제 투여는 근거가 부족하며, 면역관문억제제 투여 중 뇌 전이는 질병진행으로 보는 것이 타당함.

- 이에, 질병진행에 계속 투여된 ‘pembrolizumab(품명: 키트루다주)’의 요양급여는 불인정함.

○ B사례(남/71세)는 위암 환자로, 수술 후 수술후보조요법으로 XELOX를 투여하였고, 3개월 후 림프절 전이되어 ‘TS-1(tegafur + gimeracil + oteracil) + cisplatin’ 요법을 투여하였으며, 질병진행이 확인되어 ‘ramucirumab(품명: 사이람자주) + paclitaxel(품명: 제넥솔주)’로 변경 투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 위암 수술(’21.3.) 후 수술후보조요법(adjuvant)으로 XELOX(capecitabine + oxaliplatin) 투여(’21.4.~9.) 및 투여 종료 3개월 후의 영상 검사(’21.12.)에서 림프절 전이 확인되어 고식적(palliative) 목적으로 ‘TS-1 + cisplatin’을 투여(’21.12.~’22.3.) 하였으며, 이후 반응평가(’22.3.)에서 질병진행(progressive disease, PD) 확인되어 ‘ramucirumab + paclitaxel’으로 변경 투여(’22.3.28.)함.

- 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2018-94호, 2018.5.1.시행)에서 위암의 고식적(palliative) 목적의 ‘ramucirumab + paclitaxel’ 요법은, 1차 요법으로 ‘fluoropyrimidine + platinum(cisplatin, oxaliplatin)에 실패한 경우에 2차 요법(second-line)에 투여하도록 정하고 있음.

- 논의 결과, ramucirumab의 식품의약품안전처 허가사항 근거 논문인 RAINBOW study*에서는 수술후보조요법 종료 후 4개월 이내 재발한 환자를 포함하고 있음. 이 사례는 수술후보조요법 XELOX 투여 종료 3개월 만에 질병진행 된 것으로 XELOX는 1차 치료에 실패한 약제로, ‘ramucirumab + paclitaxel’은 3차 요법(third-line)으로 투여한 것으로 보는 것이 타당함.

* RAINBOW study: 1차 치료에 실패한 진행성 위암 또는 위 식도 접합부 선암 환자를 대상으로 실시한 ‘ramucirumab + paclitaxel’ 병용요법 유효성에 대한 임상연구(The Lancet Oncology, 2014;15(11):1224-1235.)

- 이에, ‘ramucirumab + paclitaxel’은 공고 외 항암요법에 해당되어 요양급여를 불인정함.

○ C사례(여/63세)는 유방암 환자로, 선행화학요법 목적으로 TCHP 항암요법 후 수술을 시행하지 않고 trastuzumab(품명: 허셉틴)을 투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 유방암 진단받고 선행화학요법(neoadjuvant)으로 TCHP(pertuzumab+ trastuzumab + docetaxel + carboplatin)를 6회 투여(’21.4.∼8.) 후 환자가 수술을 거부한다는 사유로 수술을 시행하지 않고 trastuzumab을 단독 투여(’21.10.∼’22.3.)함.

- 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 ‘공고’)」에서 trastuzumab 단독요법은 수술후보조요법(adjuvant)과 고식적(palliative)요법의 2차 이상(2nd-line) 투여로 정하고 있음.

- 논의결과, 대체할 수 있는 치료(국소치료, 호르몬제 투여 등)가 있어 의학적으로 trastuzumab 단독투여는 타당하지 않으며, 공고에 의한 급여인정기준에 해당되지 않으므로 trastuzumab의 요양급여를 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ Wilke, H., et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology, 2014;15(11):1224-1235. (B사례)

[2023. 11. 24. 혈액종양내과Ⅱ 중앙분과위원회] [2023. 12. 12. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]