FIMS를 시행한 입원 인정여부(10사례)

기준 내용

□ FIMS를 시행한 입원 인정여부

청구내역

○ 사례1(여/70세)

- 청구 상병명: 주) 기타 원발성 무릎관절증

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

○ 사례2(여/57세)

- 청구 상병명: 주) 기타 경추간판전위

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

○ 사례3(여/38세)

- 청구 상병명: 주) 기타 경추간판전위

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

○ 사례4(여/73세)

- 청구 상병명: 주) 척추불안정, 요추부

- 주요 청구내역:

· 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

○ 사례5(남/45세)

- 청구 상병명: 주) 경추통, 경부

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

○ 사례6(남/20세)

- 청구 상병명: 주) 기타 척추증, 요추부

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

○ 사례7(남/40세)

- 청구 상병명: 주) 기타 명시된 추간판전위

- 주요 청구내역:

· 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

○ 사례8(남/62세)

- 청구 상병명: 주) 어깨의 충격증후군

- 주요 청구내역:

· 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

○ 사례9(여/61세)

- 청구 상병명: 주) 척추전방전위증, 요추부

- 주요 청구내역:

· 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

○ 사례10(여/68세)

- 청구 상병명: 주) 기타 및 상세불명의 척주후만증, 요추부

- 주요 청구내역:

· 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 이 건(10사례)은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~2일)을 시행한 건으로,

- 입원료 심사사례지침(공고 제2023-233호)에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며 외래에서 시행 가능함. 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의되었고, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함.

○ 따라서, 이 건(10사례)은 제출된 진료내역 참고하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/70세)

- ‘기타 원발성 무릎관절증’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신 병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.