진료내역 및 영상자료 참조, 척추고정술-전방고정(경추) 인정여부(1사례)

기준 내용

□ 진료내역 및 영상자료 참조, 척추고정술-전방고정(경추) 인정여부

청구내역

○ 사례(남/61세)

- 청구 상병명: S1220 기타 명시된 경추의 골절, 폐쇄성 S1315 C6/ C7 경추의 탈구

- 주요 청구내역: 자46가(1)(다) N2463 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1 바2가(1) L1211 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] 1*1*1 바2나(1) L1221 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당] 1*11*1 바3가 L1310 마취중말초산소포화도감시 1*1*1 F0001068 ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 전규격 1*1*1 N0101412 수술팩(Ⅲ)(마취시간 3시간초과~6시간이하) 1*1*1 N0051006 척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1 M2070206 BONESTAT 2.5G 1*1*1 F0105191 SHIVAS 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따르면 ‘요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다’라고 명시하고 있음.

○ 해당 사례는 경추골절에 시행한 경추고정술에 대한 심사사례 축적과 진료내역 및 영상자료 참조하여 수술의 적정성 여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례(남/61세)

- 이 사례는 기타 명시된 경추의 골절, 폐쇄성 상병에 제6-7 경추부 전방 경추간판 절제술 및 유합술(ACDF) 및 추간공절개술 시행한 후 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우×100%, 경추용 PLATE SETx1, CAGE×1를 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 골절 의심되는 부분은 확인되나 dislocation(탈구)이나 명확한 instability(불안정성)가 확인되지 않은 이유로 고정술을 시행할 필요성이 인정되지 않아, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우×100% 및 관련 치료재료 및 마취료 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」 (보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.03.29. 시행)

○ 「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(치료재료)」 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.08.01. 시행)

[2023. 10. 12. 대전지원 지역분과위원회] [2023. 11. 14. 제21차 중앙심사조정위원회]