무탐침정위기법(기본) 인정여부(8사례)

기준 내용

□ 무탐침정위기법(기본) 인정여부(8사례)

청구내역

○ 사례 1(남/17세)

- 청구 상병명: J329 상세불명의 만성 부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례 2(남/66세)

- 청구 상병명: J324 만성 범부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자117주2 O1172 전두동사골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1

○ 사례 3(남/73세)

- 청구 상병명: J324 만성 범부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자114주 O1141 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*1*1 자115주2 O1152 상악동사골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주1 O0954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자101주 O1011004 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함]-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자101-1 O1015004 외향비갑개골절술 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례 4(남/51세)

- 청구 상병명: J329 상세불명의 만성 부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례 5(여/52세)

- 청구 상병명: J324 만성 범부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자114주 O1141 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*1*1 자115주2 O1152 상악동사골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95가주 O0953004 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1 자101-1 O1015004 외향비갑개골절술 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1

○ 사례 6(여/53세)

- 청구 상병명: J328 기타 만성 부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자114주 O1141 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주1 O0954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례 7(남/69세)

- 청구 상병명: J328 기타 만성 부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자114주 O1141 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주1 O0954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1

○ 사례 8(남/60세)

- 청구 상병명: J329 상세불명의 만성 부비동염

- 주요 청구내역: 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) 1*1*1 자117주2 O1172 전두동사골동접형골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자117-1주2 O1177 전두동,사골동,상악동근본수술-내시경하에서 실시한 경우-복잡 1*1*1 자95나주2 O1954004 비용적출술(범발성)-내시경하에서 실시한 경우-복잡 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1

심의내용 및 결과

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에는‘각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.’라고 명시하고 있음.

○ 무탐침정위기법은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(고시 제2020-330호, 2021. 1. 1. 시행) 자485 1. 가. 2) 나)에서 비강, 부비동의 용종, 발육 이상, 해부학적 이상, 외상 및 종양으로 인한 정상적인 해부학적 지표의 소실에 본인부담률 50% 적용, 같은 고시 1. 가. 3)에서 이외 80% 적용하도록 규정하고 있음.

○ 동 기관은‘만성 부비동염’상병 등에 무탐침정위기법을 선별 50%로 청구한 사례로 진료내역 및 영상자료 참조하여 각 사례는 아래와 같이 결정함.

○ 사례 1(남/17세)

- ‘상세불명의 만성 부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 우측 상악동 내 비용종이 있고 Haller cell과 같은 해부학적인 이상이 있지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 2(남/66세)

- ‘만성 범부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 사골동내 비용종이 있지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 3(남/73세)

- ‘만성 범부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 광범위한 비용종과 좌측 Concha bullosa와 같은 해부학적 이상이 있지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 4(남/51세)

- ‘상세불명의 만성 부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 우측 비용종이 확인되지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 5(여/52세)

- ‘만성 범부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 비용종 확인되지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 6(여/53세)

- ‘기타 만성 부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 비용종 확인되지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 7(남/69세)

- ‘기타 만성 부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 비용종 확인되지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

○ 사례 8(남/60세)

- ‘상세불명의 만성 부비동염’주상병으로 무탐침정위기법(기본)을 시행한 사례로, 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조하여 양측 비용종 확인되지만, 해부학적 지표소실이 확인 되지 않아 위 고시 1. 가. 3)에 따라 선별급여 80%로 인정함.

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「자485 무탐침정위기법의 급여기준」(고시 제2020-330호, 2021.1.1.시행)

[2023. 9. 22. 수원지원 지역분과위원회] [2023. 10. 24. 제20차 중앙심사조정위원회]