[입원료 심사사례지침 적용] 공개심의사례

기준 내용

[척추의 염좌 및 긴장 등 주상병에 진료내역 참조 입원기간 적정 여부]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 동 기관은 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통 상병으로 8일이상 입원비율이 높고 물리치료 등이 주된 치료인 경우로 총 5건에 대한 입원 적정성을 심의하였으며, 진료기록부 등 제출된 자료를 면밀히 검토한 결과 및 심사사례지침(공고 제2022-171호(척추3A))에 따라 청구된 입원료 모두 인정하지 아니함.

- (5건) 심한 통증과 이로인한 일상생활의 제한 등에 대한 기록이 미비하고, 환자에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 아니하여 입원료 인정하지 아니함.

○ 참고

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

- 입원료 세부항목의 의미 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

- 입원료 일반원칙 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)

- 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(공고 제2021-243호, 2021.11.1.)

[2023.10.12. 대전지원 척추분과위원회]