암종별 항암요법 인정여부(6사례)

청구내역

○ 사례1 (남/74세)

- 청구 상병명:

(주상병) C3490 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

642502371 씨스푸란주50밀리그램(시스플라틴)_(50mg/100mL)/B 2*1*1 642502351 씨스푸란주10밀리그램(시스플라틴)_(10mg/20mL)/B 3*1*1 670800141 알림타주500밀리그램(페메트렉시드이나트륨칠수화물)_(0.69895g/1병)/B 2*1*1

○ 사례2 (여/56세)

- 청구 상병명:

(주상병) C221 간내담관암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

621100150 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 2*2*1 621100150 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 2*1*23

○ 사례3 (여/56세)

- 청구 상병명:

(주상병) C3490 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

641901682 젬자주1그램(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병)/B 1*1*1 641907701 젬자주200밀리그램(젬시타빈염산염)_(0.228g/1병)/B 3*1*1 641900141 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B 0.889*1*1

○ 사례4 (남/60세)

- 청구 상병명:

(주상병) C259 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

652000371 엘록사틴주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(50mg/10mL)/B 1*1*1 652000381 엘록사틴주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(0.1g/20mL)/B 1*1*1 670500711 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(40mg/2mL)/B 2*1*1 670500721 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(0.1g/5mL)/B 2*1*1

○ 사례5 (여/55세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

642201671 엔독산주500mg(시클로포스파미드)_(0.5345g/1병)/B 3*1*1 652000861 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(21.34mg/1mL)/B 3*1*1 652000871 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(85.36mg/4mL)/B 1*1*1

○ 사례6 (남/84세)

- 청구 상병명:

(주상병) C795 골 및 골수의 이차성 악성 신생물 (부상병) C61 전립선의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

646902200 자이티가정500밀리그램(아비라테론아세테이트(미분화))_(0.5g/1정)/A 2*1*30 642105020 소론도정(프레드니솔론)_(5mg/1정)/A 2*1*30

심의내용 및 결과

○ 사례1(남/74세)은 비소세포폐암 환자로, 조직병리검사에서‘Large cell neuroendocrine carcinoma’소견에 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy)으로‘pemetrexed(품명: 알림타주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주)’를 투여한 사례임.

- 이의신청 사유에 따르면, 비디오 흉강경 수술(Video Assisted Thoracosopic Surgery, VATS)에 의한 절제(2021.11.8.) 후 조직병리검사에서 ‘Large cell carcinoma’ 확인되어 ‘pemetrexed+cisplatin’을 동시항암화학방사선요법으로 시행(2021.12.14.)했다고 되어 있음.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, CCRT with‘pemetrexed + cisplatin’는 투여대상을 비편평상피세포암으로 정하고 있음.

- 항암제 투여 당일(2021.12.14.)의 외래경과기록지에서 2022년 4월 7일 수정된 조직병리검사결과인‘Large cell carcinoma with neuroendocrine feature’로 첨부되어있음.

- 논의결과,‘Large cell carcinoma with neuroendocrine feature’는 large cell carcinoma로 볼 수 없으며 최초 투여 당시 조직병리검사 결과(Large cell neuroendocrine carcinoma)는 공고 외 항암요법에 해당하므로 이 사례의 요양급여를 불인정함.

○ 사례2(여/56세)은 담관암(Cholangiocellular carcinoma, CCC)-간세포암(Hepato-Cellular Cacinoma, HCC) 이중암(double primary cancer)에, 담관암 항암요법 중 질병 진행되어 간세포암(HCC)진행으로 판단 후 Lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 투여한 사례임.

- 논의결과, 이중암(Double primary cancer)에서 질병진행(PD)될 경우, 조직학적 진단을 통해 진행된 암종을 확인하는 것이 원칙이며, 조직학적 진단이 불가할 경우 임상적으로 판단함. 객관적 근거 없이 추정하여 다른 암종의 항암요법으로 변경하는 것은 의학적으로 타당하지 않음.

- 이 사례는 담관암 항암요법 중 질병진행(PD)을 간세포암 진행으로 판단할 수 있는 조직학적 또는 임상적 근거가 없음에도 간세포암 항암요법으로 변경한 lenvatinib의 요양급여를 불인정함.

○ 사례3(여/56세)는 비소세포폐암에 ‘gemcitabine(품명: 젬자주) + carboplatin(품명: 네오플라틴주)’을 투여한 사례임.

- 이 사례는‘pembrolizumab+pemetrexed+carboplatin’을 투여(2022.4.~7.)하고, 질병 진행 소견으로 ‘paclitaxel+carboplatin’투여(2022.8.~9.) 후 ‘gemcitabine+carboplatin’요법으로 변경(2022.10.) 투여함.

- 논의결과, 영상검사(2022.10.)에서 림프절 전이와 골 전이로 질병진행(PD)이 확인되며, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에서 고식적요법의 gemcitabine 단독 투여를 인정하고 있음.

- 이에, 질병진행에 따른 고식적요법 목적의 gemcitabine 단독 투여로 요양급여를 인정하고, 이전 실패한 항암요법인 carboplatin의 요양급여를 불인정함.

○ 사례4(남/60세)은 췌장암 환자로, 선행화학요법(neoadjuvant)으로 FOLFIRINOX를 투여함.

- 이 사례는 영상검사(2022.9.2.)에서 절제 가능한 췌장암으로 판독되었으나, 경과기록지(2022.9.14.)에 혈관 침범이 있어 근치적 절제가 어렵다고 기재되어 있고, 외과 협진 또는 다학제 진료 내역은 확인되지 않음.

- 논의결과, 췌장암에서 절제불가능이 확실하지 않을 경우 외과 협진 또는 다학제적 진료를 통해 절제가능성을 판단하는 것이 타당하며 NCCN guideline에서도 동일하게 권고하고 있으므로 FOLFIRINOX의 요양급여를 불인정함.

○ 사례5(여/55세)는 침습적 유방암 환자로, 진공흡인생검(vaccum assisted biopsy) 시행 후 수술 병리학적 검사결과 잔존 병변 1cm 미만 소견에 ‘TC요법, docetaxel(품명: 탁소텔1-바이알주)+cyclophosphamide(품명: 엔독산주)’를 투여한 사례임.

- 이 사례는 수술 전 초음파검사(2021.12.24.)에서 병변크기가‘1.1x0.9cm’이나, 수술 후 병리학적 검사결과(2022.4.21.)에서‘invasive tumor size 0.6 x 0.5cm, tumor extent including DCIS size 0.6 x 0.5 x 1.0cm’으로 확인됨.

- 논의결과, 진공흡인생검(vaccum assisted biopsy)으로 종양의 크기가 변경될 수 있어 영상학적 검사와 병리학적 검사 결과를 참조할 수 있음. 수술 전 초음파검사에서 병변크기가 1.1cm 소견이나, 수술 후 병리검사결과는 유관상피내암(DCIS)이 포함된 종양 크기가 1cm 이고, 침윤성 부위의 크기는 1cm 미만으로 되어있음.

- 이에, TC요법의 투여대상인‘종양 크기가 1cm 이상이거나 림프절 양성인 유방암’에 해당하지 않으므로 TC요법의 요양급여를 불인정함.

○ 사례6(남/84세)은 전립선암 환자로,‘cabazitaxel(품명: 제브타나)+prednisolone(품명: 소론도정)’ 투약 후 ‘abiraterone acetate(품명: 자이티가정)+prednisolone’으로 변경 투여한 사례임.

- 이 사례는‘cabazitaxel+prednisolone’2회 투약(2022.12.26.~2023.1.16.)후 grade 4 호중구감소증(neutropenia) 및 전신상태 악화 부작용 발생하여‘abiraterone acetate+prednisolone’으로 변경 투여함.

- 논의 결과, 질병진행과 같은 즉각적 약제 변경이 필요한 타당한 사유가 제시되지 않았으며, 부작용인 경우 용량 감량 및 cabazitaxel 중단 후 휴지기를 가지고 안드로겐차단요법(androgen deprivation therapy, ADT) 유지를 통한 적절한 관리를 먼저 시행하는 것이 원칙임.

- 이에, 이 사례는‘cabazitaxel+prednisolone’요법의 실패에 해당되지 않으므로 abiraterone cetate +prednisolone의 요양급여를 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer Version 3. 2023.

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma. Version 2. 2023.

[2023. 8. 25. 제8차 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회] [2023. 9. 12. 제 17차 중앙심사조정위원회]