암종별 항암요법 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(남/61세)

- 청구 상병명:

(주상병) C1611 위의 저부의 악성 신생물, 진행형

- 주요 청구내역:

642904940 젤로빅정150밀리그램(카페시타빈)_(0.15g/1정)/A 1*2*14 642904900 젤로빅정500밀리그램(카페시타빈)_(0.5g/1정)/A 2*2*14 641903081 옥살리틴주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(50mg/10mL)/B 1*1*1 641903091 옥살리틴주5밀리그램/밀리리터(옥살리플라틴)_(0.1g/20mL)/B 1*1*1

○ 사례2(남/58세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

641801400 레나라정(레트로졸)_(2.5mg/1정)A 1*1*90

○ 사례3(여/55세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

650700552 파슬로덱스주(풀베스트란트)_(0.5g/1팩(5mL*2관))/B 1*1*1 648902920 입랜스캡슐125mg(팔보시클립)_(0.125g/1캡슐) 1*1*21

○ 사례4(여/73세)

- 청구 상병명:

(주상병) C220 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

051500081 온베브지주(베바시주맙)_(0.1g/4mL)/B 3*1*1 051500082 온베브지주(베바시주맙)_(0.4g/16mL)/B 1*1*1 645001441 티쎈트릭주(아테졸리주맙)_(1.2g/20mL)/B 1*1*1

○ 사례5(남/59세)

- 청구 상병명:

(주상병) C220 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

621100150 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 2*1*40

심의내용 및 결과

○ 사례1(남/61세)은 위암 환자로, 수술후보조요법으로 ‘capecitabine(품명: 젤로빅정) + oxaliplatin(품명: 옥살리틴주)’을 투여함.

- 이 사례는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행(2022.3.17.)하고, 환자의 상황(2022.4.21.~5.3.에 수술 후 장폐색 및 COVID-19 관련 입원)으로 인해 수술 후 5개월 경과 시점(2022.8.19.)에 수술후보조요법 목적의‘capecitabine + oxaliplatin’을 시작함.

- 논의결과, 수술과 수술 합병증의 초기치료로 회복에 소요되는 기간을 고려할 때, 수술 후 8주 이내에 항암치료를 시작하는 것이 의학적으로 타당하며, 수술 후 3개월 이상 경과하는 경우 보조요법의 효과를 기대하기 어려움.

- 이에, 수술 후 5개월 경과 시점에 투여한 수술후보조요법 ‘capecitabine + oxaliplatin’은 보조요법의 효과를 기대하기 어려우므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례2(남/58세)는 남성 유방암 환자로, ‘letrozole(품명: 레나라정) + LHRH agonist(품명: 졸라덱스엘에이데포주사)’를 투여하였으나 ‘LHRH agonist’를 3개월 간격으로 투여함.

- 이 사례는 우측 유방 전절제술을 시행(’19.11.28.)하고 수술후보조요법으로 tamoxifen (2019.12. ~2022.5.) 투여 중, 림프절 전이로 국소 재발되어 우측 액와림프절절제술(2022.5.27.) 시행하고 수술후보조요법으로‘letrozole + LHRH agonist(3개월용)’를 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, 수술후보조요법으로 투여하는‘letrozole+LHRH agonist’는 투여대상을 ‘호르몬 수용체 양성인 폐경 전 유방암으로 ①40세 미만, ②림프절 양성, ③종양분화도 2~3의 하나에 해당하는 경우’로 정하고 있으며,‘LHRH agoinist는 4주 간격의 goserelin과 leuprolide 만 인정’하고 있음.

- 남성 유방암은 폐경 전(premenopausal) 유방암에 준하여 치료함.‘LHRH agonist’의 3개월 간격 용법은 RCT(Randomized Controlled Trials) 등 근거 수준이 높은 임상연구문헌에 의한 안전성 및 유효성이 확보되지 않았으며, 공고 외 항암요법에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례3(여/55세)은 유방암 환자로, 국소 재발성 유방암에 근치적 수술 후 고식적요법으로‘palbociclib(품명: 입랜스캡슐) + fulvestrant(품명: 파슬로덱스주)’를 투여함.

- 진료내역 참조 시, 일차 원발암에 대한 근치적 수술 후 tamoxifen 투여(2015.3.~2019.11.) 및 letrozol 투여(2019.11.~2023.1.) 하였으나, 국소 재발되어 우측 액와 림프절절제술 시행(2023.1.17.) 후 ‘palbociclib + fulvestrant’를 투여(2023.2.6.~)한 것으로 확인됨.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면,‘palbociclib + fulvestrant’항암요법은 고식적 내분비요법(palliative endocrine therapy)으로‘전이성, 재발성 유방암’에 인정하고 있음.

- 논의 결과, 이 건은 국소 재발성 유방암에 근치적 수술 후 수술후보조요법으로‘palbociclib+ fulvestrant’를 투여하여 공고 외 항암요법에 해당되므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례4(여/73세)는 간암 환자로, 경동맥화학색전술(transarterial chemo embolization, 이하‘TACE’) 반복 시행 후‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주)+bevacizumab(품명: 온베브지주)’를 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면,‘atezolizumab +bevacizumab’은 고식적요법 1차 약제로 투여대상은 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포암 환자로 정하고 있음.

- 이 사례는 2010년부터 2022년까지 국소치료로, TACE 총 13회(마지막 TACE 시행:2022.4.8.) 및 세기변조방사선치료 총 16회(2021.6.) 시행 후 영상검사(Liver CT, 2022.4.28.)에서 viable portion이 남아 있어‘atezolizumab +bevacizumab’을 투여했다고 되어 있음.

- 논의 결과, 다학제적 진료 결과에 기반한 국소치료 불가에 대한 객관적 판단 근거가 제시되지 않아 ‘atezolizumab+bevacizumab’ 병용요법의 투여 대상인 ‘국소치료 불가능’에 해당한다고 보기 어려우므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례5(남/59세)는 간암 환자로, TACE 반복 시행 후 lenvatinib(품명: 렌비마캡슐) 투여함.

- 이 사례는 2016년 10월부터 2021년 10월 25일까지 국소치료로 TACE 총 12회 시행 후 S1 segment에 세기변조방사선치료(2021.1.~2.) 후 lenvatinib(2021.11.9.)으로 변경 투여함.

- 논의결과, 요양기관 제출 영상 자료 참조 시 TACE에 불응성임은 확인되나 이전 RT 부위와는 다른 부위에서 질병 진행하여 다른 국소 치료가 가능할 것으로 판단됨.

- 또한, 다학제적 진료 결과에 기반한 국소치료 불가에 대한 객관적 판단 근거가 제시되지 않아 lenvatinib 투여 대상인‘국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자’에 해당한다고 보기 어려우므로 요양급여를 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Gastric Cancer Version 1. 2023. (사례1)

○ KGCA Gastric Cancer Guidelines 2022 (사례1)

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) Breast cancer Version 4. 2023. (사례3)

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) Hepatocellular Carcinoma Version1. 2023. (사례4,사례5)

○ 간세포암종 진료 가이드라인. 대한간암학회-국립암센터. 2022. (사례4,사례5)

[2023. 7. 28. 제7차 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회] [2023. 8. 22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]