검사결과 비교, 인공와우 인정여부(4사례)

청구내역

○ A사례(여/68세)

- 청구 상병명:

주) H9191 상세불명의 청력소실, 양쪽

- 주요 청구내역:

자580 S5800 인공와우이식술 1*1*1 I2102514 COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 I2103414 COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ B사례(여/85세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

자580 S5800 인공와우이식술 1*1*1 I2102316 SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1 I2103416 SONNETEAS 전규격 1*1*1

○ C사례(여/87세)

- 청구 상병명:

주) H9191 상세불명의 청력소실, 양쪽

- 주요 청구내역:

자580 S5800 인공와우이식술 1*1*1 I2102301 HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1*1*1 I2103701 NAIDA CI Q70 전규격 1*1*1

○ D사례(여/74세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

자580 S5800 인공와우이식술 1*1*1 I2102514 COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 I2103414 COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청 환자에게 와우의 나선신경절세포(spiral ganglion cells)나 말초 청각신경을 전기적으로 자극하는 와우이식기를 이식함으로써 대뇌 청각 중추에서 이를 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 적응증은 일반적으로 양측 귀에 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우임.

- 인공와우이식 수술 시행 전 연령, 병력, 청력검사, 언어평가, 영상검사, 정신의학적 검사, 환자 및 가족 면담 등 평가 결과를 통해 이식대상 환자를 최종적으로 결정함.

· 수술 후 재활교육을 받기 위해서는 환자의 올바른 정신상태가 중요하고, 전농과 연관되지 않은 심한 정신병이나 정신신경증이 있으면 와우이식술을 할 수 없으며, 청력검사는 가장 중요한 단계로 환자의 정확한 청력상태를 평가하여 와우이식술의 대상자를 결정하고 이식술의 적절성을 평가함.

- 순음청력검사(pure tone audiometry)는 순음을 이용하여 각 주파수별 청력역치를 측정하는 목적의 검사로, 통상 기도청력은 125Hz에서 8kHz까지, 골도청력은 250Hz에서 4kHz까지 주파수별 청력역치를 표시하며, 청성뇌간반응(auditory brainstem response)은 음자극 후 1~10ms 사이에 청신경 및 뇌간 내 청각전도로에서 일어나는 일련의 전기적 변화를 표면전극을 이용하여 기록하는 검사로, 가장 흔히 클릭음을 사용하여 주로 1~4kHz주파수 범위의 고음역에 대한 반응임.

- 청성지속반응(auditory steady-state response)은 지속적인 음자극에 대한 청각전달로의 지속적인 반응으로, 임상적으로 청력역치 추정(threshold estimation)에 가장 많이 쓰이며, 청성지속반응역치는 순음청력역치와 상관관계가 높고, 순음청력역치를 예측하는 데 있어 청성지속반응과 청성뇌간반응 두 가지 검사 간에 유의한 차이는 없음.

- 관련 검사 중 어음청취역취와 순음청력 평균역치는 거의 일치하여 대개 10dB이내의 차이를 보이며, 15dB이상 차이를 보일 경우 검사 자체에 신뢰도가 없거나 위난청을 의심하고, 청성뇌간반응검사의 역치는 순음청력검사에서 수평형의 청력도를 보이는 경우 청력역치보다 성인에서 5~10dB, 소아에서 10~20dB정도 높게 나타남. 정확한 검사가 이루어지지 않으면 반복검사, 위난청 감별을 위한 특수검사, 객관적 검사 등을 이용할 수 있음.

○ 「인공와우 급여기준(치료재료)」(보건복지부 고시 제2018-185호, ’18.11.1.시행)에 의거 급여대상 중 ‘19세 이상인 경우’는 ‘양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 단음절어에 대한 어음변별력(Speech discrimination)이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하’인 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함’으로 하고 있음.

○ 전문가에 따르면, 청성뇌간반응검사의 역치가 순음청력검사의 역치보다 5~10dB정도 높으나, 청성뇌간반응검사는 보통 3~4kHz의 주파수가 반영된 클릭음에 대한 반응으로, 청성뇌간반응검사의 역치가 해당 주파수(3~4kHz)의 순음청력검사 역치와 거의 일치하고 청성지속반응검사 등 다른 청력검사에서 일관성을 확인한 경우, 청성뇌간반응검사와 순음청력검사간의 역치의 차이는 인정 가능함.

- 청력검사(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등) 결과의 차이 혹은 변이가 심한 경우 등 검사결과의 신뢰성에 문제가 있다고 판단되는 경우에는 기간을 두고 최적의 조건에서 충분한 재검사로 청력상태를 판단하여 인공와우이식술을 시행해야 함.

- 아울러, 검사의 신뢰도가 확보된 결과를 토대로 급여기준에 적용하여야 하며, 검사의 신뢰도 및 일관성을 위한 동일한 검사 측정도구 및 검사방법(횟수, 보청기 착용·미착용 등), 객관적인 검사결과가 필요하다는 의견임.

○ 이에, 이 건(4사례)은 검사결과(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등), 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- A사례(여/68세):

청각장애 6급 판정받고 10년 전부터 보청기 착용중인 환자로 ‘상세불명의 청력소실, 양쪽’ 상병에 우측 인공와우이식술(’22.11.15.)을 시행하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함.

관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’22. 10. 10.에 90dB/CNT*(Rt/Lt), ’22. 11. 14.에 91dB/CNT(Rt/Lt)이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/NR**(Rt/Lt, ’22. 9. 6.)이며, 청성지속반응검사(ASSR, auditory steady-state response)는 87.5dB/100dB(Rt/Lt, ’22. 9. 2.)임.

* CNT: could not test

* * NR: no response

· 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 100dB(보청기 미착용)에서 ’22. 10. 10.에 16%/8%(Rt/Lt), ’22. 11. 14.에 16%/0%(Rt/Lt)이고, 언어평가(단음절/문장, ’22. 10. 26.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 6%/0%, 보청기 미착용 후 0%/0%이며, 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 보청기 미착용 상태에서 2점(’22. 10. 26.)임.

인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 순음청력검사가 우측 90dB(’22. 10. 10.), 91dB(’22. 11. 14.)로 측정되었으나, 청성뇌간반응역치검사는 우측 70dB(’22. 9. 6.)로 측정되어 두 검사결과 간 신뢰도가 떨어짐.

· 그러나, 청성뇌간반응역치검사는 보통 3~4kHz 주파수 범위의 고음역에 대한 반응으로, 순음청력검사에서 4kHz의 고주파에서 우측 70~80dB로 측정되어 순음청력검사와 청성뇌간반응역치검사 결과 간 일관성이 있고, 연속적인 순음청력검사와 청성지속반응검사의 결과가 일관성이 있는 것으로 확인됨.

따라서, 이 사례는 이식술 전 시행한 검사결과(순음청력검사·청성뇌간반응검사) 간 차이가 있으나 순음청력검사의 주파수별 판독 및 청성지속반응검사를 종합적으로 비교한 결과, 검사의 신뢰도 및 일관성이 확인되어 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 요양급여로 인정함.

- B사례(여/85세):

수년 전부터 양측 보청기 착용중이고 초등학교 2학년 중퇴 학력의 고령의 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술(’22.12.7.)을 시행하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)를 청구함.

관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’22. 5. 6.에 73dB/70dB(Rt/Lt), ’22. 7. 8.에 73dB/70dB(Rt/Lt), ’22. 9. 1.에 77dB/72dB(Rt/Lt), ’22. 12. 6.에 77dB/73dB(Rt/Lt)이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/70dB(Rt/Lt, ’22. 8. 23.)임.

· 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 95dB에 12%/6%(Rt/Lt, ’22. 5. 6.), 100dB에 16%/18%(Rt/Lt, ’22. 9. 1.), 95dB에 16%/18%(Rt/Lt, ’22. 12. 6.)이고, 보청기 착용 후 70dB에서 32%/30%(Rt/Lt, ’22. 7. 8.)임.

· 언어평가(단음절/문장, ’22. 7. 1.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 0%/57.14%, 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 양측 보청기 착용 상태에서 3~4점(’22.7.1.)임.

인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 양측 보청기 착용 후 시행한 검사에서 어음명료도는 30~32%, 언어평가에서 단음절 0%, 문장 57.14%로 측정되어 검사 결과 간 차이가 커 신뢰도가 떨어짐.

· 또한, 인공와우이식술(’22. 12. 7.) 전 마지막으로 시행한 언어평가(’22. 7. 1.)가 약 5개월 전으로 확인되며 순음청력검사와 청성뇌간반응검사의 결과가 양호하여 보청기 착용 후 추적관찰 및 언어평가의 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 의학적으로 타당함.

따라서, 이 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- C사례(여/87세):

우측은 보청기 착용 이력 없고, 좌측 보청기 5년 이상 착용중인 환자로, ‘상세불명의 청력소실, 양쪽’ 상병에 우측 인공와우이식술(’23. 4. 4.)을 시행하고 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1EA, NAIDA CI Q70 전규격 1SET)를 청구함.

관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 79dB/80dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.), 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 80dB/70dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.)임.

· 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 16%-98dB/62%-100dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.), 보청기 착용 후 32%-88dB/CNT(Rt/Lt, ’23. 3. 10.)이고, 언어평가(단음절/문장, ’23. 3. 10.)는 AO(auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 후 0%/0%, 좌측 보청기 착용 후 0%/0%이며 ’22.7.1. 시행한 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 우측 보청기 착용 상태에서 1점, 좌측 보청기 착용 상태에서 1점임.

인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 5년의 보청기 착용 이력이 있는 환자에서 동일(’23.3.10.)에 시행한 보청기 착용 후 어음명료도가 우측 32%, 좌측은 측정불가로 측정되었으나 언어평가가 단음절, 문장 모두 0%는 검사의 신뢰도가 떨어지므로 수술 전에 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 타당하다는 의견임.

따라서, 동 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1EA, NAIDA CI Q70 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- D사례(여/74세):

2018년부터 우측 보청기 착용중이고, 2021년 좌측 청신경초종(vestibular schwannoma)로 수술 이력 있으며 우울증 약 복용중인 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 우측 인공와우이식술(’23. 4. 13.)을 시행하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함.

관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’23. 3. 21.에 78dB/CNT(Rt/Lt), ’23. 4. 10.에 78dB/CNT(Rt/Lt)이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/CNT(Rt/Lt, ’23. 4. 10.)임.

· 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 100dB에 24%/0%(Rt/Lt, ’23.3.21.), 100dB에 24%/0%(Rt/Lt, ’23.4.10.)이고, 보청기 착용 후 60dB에서 52%/CNT(Rt/Lt, ’23.3.21.), 60dB에 48%/0%(Rt/Lt, ’23.4.10.)임.

· 언어평가(단음절/문장, ’23.4.12.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 16.66%/12%, 우측 보청기 착용 후 5.55%/12%, 좌측 보청기 착용 후 0%/0%이고, ’23.4.12.에 시행한 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 양측 보청기 착용 상태에서 4점, 우측 보청기 착용 상태에서 4점, 좌측 보청기 착용 상태에서 0점임.

인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 어음명료도검사가 보청기 착용 60dB에서 우측 52%(’23. 3. 21.), 48%(’23. 4. 10.)로 측정되었으나, 보청기 착용 후 단음절 언어평가(’23.4.12.)에서 0~16.66%로 측정되어 두 검사결과 간 신뢰가 떨어짐.

· 좌측 청신경초종(vestibular schwannoma)으로 수술이력 있어 들을 수 없는 상황이라면, 양측 보청기 착용 후 시행한 언어평가 검사 결과가 우측 보청기 착용 후 시행한 언어평가 검사 결과보다 높게 측정된 것은 신뢰도가 없음.

· 또한, 와우이식은 정확한 청력상태를 진단하는 것이 중요하며, 수술 후 재활교육을 받기 위해서는 환자의 정신건강의 평가가 필수적인 바, 우울증이 있어 약 복용 중인 환자에서 검사의 신뢰도가 의심된다면 정신건강의학과 협진, 추적관찰 등을 와우이식 전 시행하는 것이 의학적으로 타당함.

따라서, 동 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사 및 우울증에 대한 정신과적 협진 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호(치료재료), 2018. 8. 29. 개정, 2018. 11. 1. 시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018년.

[2023. 7. 14. 제2차 이비인후과 분과위원회] [2023. 8. 8. 제15차 중앙심사조정위원회]