[의과/척추/비외상/단기/1~2일] 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례(의과 1기관 4사례)

1기관(척추 1A) 4사례

[선정사유]

○ ‘기타 등병증(M50~M54)’ 등 상병으로 진료한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율 상위기관 [결정사항]

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 이 건은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~3일)을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함.

○ 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨.

○ 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함. 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사조정위원회는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서만 논의하였음.

○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 결정하고, 심사사례지침으로 공고하기로 함.

▶ 사례1(남/49세)

- ‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

▶ 사례2(여/64세)

- ‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임.

- 항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성은 있으나, 침습적인 처치였다면 합병증의 우려가 있는 약물은 복용을 중단하고 시행하는 것이 통상적임. 제출된 진료기록부 등에서 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않고, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

▶ 사례3(여/53세)

- ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

▶ 사례4(여/53세)

- ‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’ 를 청구한 사례임.

- 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

[결정사유]

○ 사례1(남/49세)

- ‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음

- FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례2(여/64세)

- ‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음.

- 또한 항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성이 있으나 침습적인 처치에는 합병증의 우려가 있는 약물은 복용 중단 후 시행하는 것이 통상적이며, FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례3(여/53세)

- ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음

- FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례4(여/53세)

- ‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음

- FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함

[청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌]

○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 10. 4. 진료분 부터 적용함.