FIMS 시술을 시행한 입원 인정여부(10사례)

기준 내용

FIMS 시술을 시행한 입원 인정여부

청구내역

· 사례1(남/49세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례2(여/64세)

- 청구 상병명: 척추 불안정, 요추부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례3(여/53세)

- 청구 상병명: 기타 척추증, 요추부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례6(여/53세)

- 청구 상병명: 척추불안정, 요추부

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

· 사례7(여/54세)

- 청구 상병명: 어깨의 충격증후군

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례8(여/41세)

- 청구 상병명: 어깨의 유착성 관절낭염

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례9(여/63세)

- 청구 상병명: 무릎뼈의 연골연화

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례10(여/50세)

- 청구 상병명: 아킬레스힘줄염

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

심의내용 및 결과

· 이 건(10사례)은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~3일)을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함.

· 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨.

· 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함.

· 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사조정위원회는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서만 논의하였음.

· 따라서, 이 건(10사례)은 다음과 같이 결정하고, 사례 1~3, 6~10은 심사사례지침으로 공고하기로 함.

· 사례1(남/49세)

‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례2(여/64세)

‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성은 있으나, 침습적인 처치였다면 합병증의 우려가 있는 약물은 복용을 중단하고 시행하는 것이 통상적임. 제출된 진료기록부 등에서 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않고, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례3(여/53세)

‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례6(여/53세)

‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례7(여/54세)

‘어깨의 충격증후군’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례8(여/41세)

‘어깨의 유착성 관절낭염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례9(여/63세)

‘무릎뼈의 연골연화’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례10(여/50세)

‘아킬레스힘줄염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며, 심사사례지침으로 공고하기로 함.

참고

· 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

· 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] [2023. 4. 17. 서울지원 지역분과위원회] [2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회] [2023. 6. 22. 입원료심사조정위원회] [2023. 7. 11. 중앙심사조정위원회]