외상 등의 사유로 시행한 입원 인정여부-이의신청(5사례)

기준 내용

외상 등의 사유로 시행한 입원 인정여부-이의신청

청구내역

· 사례1(여/62세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*15

· 사례2(남/45세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*13

· 사례3(여/63세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*16

· 사례4(여/75세)

- 청구 상병명: 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*15

· 사례5(여/60세)

- 청구 상병명: 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*14

심의내용 및 결과

· 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

· 이 건(5사례)은 외상 후 ‘요추, 경추의 염좌 및 긴장, 무릎의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 제15차 입원료심사조정위원회(2022.11.3.) 및 제2차 입원료심사조정위원회 소위원회(2023.2.2.)에서 심의 후 각각 입원료가 조정/일부인정 되었고, 추가 소명자료 제출 없이 이의신청된 사례임. 진료내역 등을 참조하여 청구된 입원료 인정여부에 대하여 다음과 같이 논의함.

· 사례1(여/62세)는 내원 1일 전 허리 삐끗한 이후 ‘요추의 염좌 및 긴장’을 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례로, 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록 미비로 청구된 입원료는 인정하지 아니하여야 한다는 내부위원 의견과 진료기록에서 “굴신불리”등에 대한 기록이 확인되고 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하므로 청구된 입원료 중 1일을 인정하여야 한다는 외부위원 의견이 있었음. 이에, 입원료 조정 미합의로 입원료 일부인정(1박2일)되어 이의신청한 건임.

· 사례2(남/45세)는 내원 2일 전 침대에서 낙상한 후 ‘경추의 염좌 및 긴장’을 주상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례로, 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록 미비로 입원료 전체 조정되어 이의신청한 건임.

· 사례3(여/63세)는 내원 3주 전 개에 좌측 손 물리며 넘어진 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’을 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록 미비로 입원료 전체 조정되어 이의신청한 건임.

· 사례4(여/75세)는 내원 4일 전 우측 발목에 걸려 넘어진 후 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’을 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록 미비로 입원료 전체 조정되어 이의신청한 건임.

· 사례5(여/60세)는 내원 4일 전 빙판길에서 넘어진 후 ‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’을 주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록 미비로 입원료 전체 조정되어 이의신청한 건임.

· 논의 결과, 상기 5사례는 입원료를 추가적으로 인정할만한 소명자료도 제출하지 않았고 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 이의신청을 기각함.

참고

· 「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.

· 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)

· 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] [2022. 5. 24. 전주지원 지역분과위원회] [2023. 6. 22. 제6차 입원료심사조정위원회] [2023. 7. 11. 중앙심사조정위원회]

10. FIMS 시술을 시행한 입원 인정여부

청구내역

· 사례1(남/49세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증, 경부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례2(여/64세)

- 청구 상병명: 척추 불안정, 요추부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례3(여/53세)

- 청구 상병명: 기타 척추증, 요추부

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례6(여/53세)

- 청구 상병명: 척추불안정, 요추부

- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1

· 사례7(여/54세)

- 청구 상병명: 어깨의 충격증후군

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례8(여/41세)

- 청구 상병명: 어깨의 유착성 관절낭염

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례9(여/63세)

- 청구 상병명: 무릎뼈의 연골연화

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

· 사례10(여/50세)

- 청구 상병명: 아킬레스힘줄염

- 주요 청구내역: 가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료 1*1*1

심의내용 및 결과

· 이 건(10사례)은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~3일)을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함.

· 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨.

· 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함.

· 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사조정위원회는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서만 논의하였음.

· 따라서, 이 건(10사례)은 다음과 같이 결정하고, 사례 1~3, 6~10은 심사사례지침으로 공고하기로 함.

· 사례1(남/49세)

‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례2(여/64세)

‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성은 있으나, 침습적인 처치였다면 합병증의 우려가 있는 약물은 복용을 중단하고 시행하는 것이 통상적임. 제출된 진료기록부 등에서 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않고, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례3(여/53세)

‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례6(여/53세)

‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례7(여/54세)

‘어깨의 충격증후군’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례8(여/41세)

‘어깨의 유착성 관절낭염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례9(여/63세)

‘무릎뼈의 연골연화’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

· 사례10(여/50세)

‘아킬레스힘줄염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며, 심사사례지침으로 공고하기로 함.

참고

· 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

· 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] [2023. 4. 17. 서울지원 지역분과위원회] [2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회] [2023. 6. 22. 입원료심사조정위원회] [2023. 7. 11. 중앙심사조정위원회]