암종별 항암요법 인정여부(3사례)

기준 내용

암종별 항암요법 인정여부(3사례)

청구내역

○ A사례(남/75세)

- 청구 상병명:

주) Z511 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람

부) C3411 상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

655501901 키트루다주(펨브롤리주맙,유전자재조합)_(0.1g/4mL)/B 2*1*1 670800141 알림타주500밀리그램(페메트렉시드이나트륨칠수화물)_(0.69895g/1병)/B 2*1*1

○ B사례(남/55세)

- 청구 상병명:

주) C719 상세불명의 뇌의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

655500980 테모달캡슐100밀리그램(테모졸로미드)_(0.1g/1캡슐)/A 1*1*21 655501010 테모달캡슐20밀리그램(테모졸로미드)_(20mg/1캡슐)/A 2*1*21

○ C사례(여/42세)

- 청구 상병명:

주) C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

부) C795 골 및 골수의 이차성 악성 신생물

부) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역:

052300061 엑스지바주(데노수맙)_(0.12g/1.7mL)/B 1*1*1

심의내용 및 결과

· A사례(남/75세)는 비소세포폐암 환자로, ‘pembrolizumab(품명: 키트루다주)+pemetrexed(품명: 알림타주)’를 투여하였으나, 질병진행(progressive disease, PD) 소견에도 약제 변경 없이 지속 투여함.

- 이 사례는 ‘pembrolizumab+pemetrexed+platinum(품명: 네오플라틴주)’ 4차 투여(’22.1.18.~3.24.) 후 ‘pembrolizumab+pemetrexed’를 투여(’22.4.14.~9.13.)하고 시행한 영상 검사에서 질병진행(progressive disease, PD) 소견 보였으나, pseudoprogression으로 보고 ‘pembrolizumab+pemetrexed’를 8차(’22.10.4.) 투여함.

- 논의결과, 항암화학요법과 면역항암제를 7차까지 병용 투여하였고 영상검사에서 골 전이와 폐 병변 크기의 증가는 pseudoprogression으로 보기 어려운 바, 항암요법 변경이 타당하므로 약제를 변경하지 않고 지속 투여한 이 사례의 요양급여를 불인정함.

· B사례(남/55세)는 중추신경계암 환자로, 조직학적 진단 없이 CCRT with temozolomide(품명: 테모달캡슐) 투여함.

- 이 사례는 병변이 뇌간(brain stem)에 위치하여 위험하다는 사유로 조직학적 진단 없이 4회 방사선치료(’21.10.22.~10.27.) 후 영상검사에서 ‘Increased extent of high grade glioma’ 소견으로 CCRT with temozolomide(’22.10.29.) 투여함.

- 논의결과, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고의 일반원칙에 따르면 항암 치료는 ‘암을 확진하게 된 조직학적 검사(원발부위에 대한 평가)’ 등에 근거하여 결정함.

- 중추신경계암에 대한 NCCN 가이드라인에서도 병리(pathology)를 확인 후 방사선 치료 및 항암제를 투여하도록 권고하고 있음.

- 이에 조직학적 진단 없이 투여한 temozolomide의 요양급여를 불인정함.

· C사례(여/42세)는 유방암 환자로, zoledronic acid(품명: 조메타레디주) 투여(’18.4.2.~’20.3.23.) 후 denosumab(품명: 엑스지바주)으로 변경 투여(’21.6.9.)하였으나, 약제 변경 사유가 확인되지 않음.

- Denosumab 투여 시점(’21.6.)의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, zoledronic acid와 denosumab은 유방암에 대해 허가사항 범위 내에서 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함.

- 논의 결과, 두 약제 모두 식약처 허가사항 범위 내이고, zoledronic acid 투여 후 상당기간(1.3년)이 경과한 점을 고려하여 denosumab의 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Central Nervous System Cancer Version 1. 2023. (B사례 관련)

[2023. 6. 30. 제6차 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회] [2023. 7. 11. 제13차 중앙심사조정위원회]